27.01.2022 A: Sozialrecht Dittmann: Beitrag A2-2022

Die Hilfsmittelversorgung nach dem Bundesteilhabegesetz – Bericht vom DVfR-Kongress 2021

In diesem Beitrag berichtet René Dittmann über drei Vorträge (Prof. Welti, Prof.in Waßer, Dr. Schmidt-Ohlemann) zur Hilfsmittelversorgung, die auf dem DVfR-Kongress 2021 („Hilfsmittel sichern Teilhabe – Technik für Inklusion in Alltag und Beruf“) gehalten wurden. Dabei werden zum einen diesbezügliche Entwicklungen der Rechtsgrundlagen und der Rechtsprechung insbesondere seit Inkrafttreten des Bundesteilhabegesetzes (BTHG) vorgestellt. Zum anderen wird über die sozialmedizinischen Erfahrungen aus der Versorgungspraxis berichtet.

(Zitiervorschlag: Dittmann: Die Hilfsmittelversorgung nach dem Bundesteilhabegesetz – Bericht vom DVfR-Kongress 2021; Beitrag A2-2022 unter www.reha-recht.de; 27.01.2022)

Beim DVfR-Kongress 2021 „Hilfsmittel sichern Teilhabe – Technik für Inklusion in Alltag und Beruf“ wurden der Zugang zur Hilfsmittelversorgung, die Verwaltungspraxis sowie die Spannungsfelder der Hilfsmittelversorgung thematisiert (Chancen vs. Risiken des technischen Fortschritts; ethische Verpflichtungen einer Gesellschaft zur Bereitstellung neuer Technologien vs. Wirtschaftlichkeitsprinzip der sozialen Versorgungssysteme).

In diesem Beitrag wird über die Vorträge von Prof. Dr. Felix Welti (Universität Kassel), Prof.in Dr. Ursula Waßer (Richterin am Bundessozialgericht) und von Dr. Matthias Schmidt-Ohlemann (DVfR-Vorsitzender) zu den jüngsten Entwicklungen des Hilfs­mittelrechts (mit Fokus auf den medizinischen Hilfsmitteln zum Behinderungs­ausgleich) und der Versorgungspraxis berichtet.

I. Die Rechtsgrundlagen des Hilfsmittelrechts nach dem Bundesteilhabegesetz

Die Rechtsgrundlagen der Hilfsmittelversorgung nach dem Bundesteilhabegesetz (BTHG) sowie leistungsrechtliche Grenzen und Chancen wurden von Welti[1] dargestellt.

Er wies zunächst darauf hin, dass der Blick auf die Rechtsgrundlagen „nach“ dem BTHG doppeldeutig sei. In zeitlicher Hinsicht sei zu fragen, ob sich nach bzw. durch Inkraft­treten des BTHG etwas an den leistungsgesetzlichen Rechtsgrundlagen der Hilfsmittel­versorgung geändert habe. Daneben können die Impulse des BTHG und die mit seiner Entstehung verbundenen Diskussionen für die Auslegung des Hilfsmittelrechts in den Blick genommen werden.

Die gesetzlichen Anspruchsgrundlagen für die Versorgung mit Hilfsmitteln haben sich durch das BTHG inhaltlich nicht verändert. Im SGB IX wurden die Hilfsmittel zur medizinischen Rehabilitation lediglich neu nummeriert (§§ 42 Abs. 2 Nr. 6, 47 SGB IX) und im SGB V, dem häufig einschlägigen Leistungsgesetz, ist der Hilfsmittelanspruch weiterhin in § 33 gesetzlich verankert.

Die Versorgung mit Hilfsmitteln durch die Krankenkassen hat verschiedene Voraus­setzungen. Zunächst muss der Einsatz des Hilfsmittels einem der drei in § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V aufgeführten Zwecke dienen. Es muss im Einzelfall erforderlich sein, um ent­weder den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine drohende Behinderung vorzubeugen oder um eine Behinderung auszugleichen. Zudem setzt die Leistungs­pflicht der Krankenkassen voraus, dass es sich nicht um allgemeine Gebrauchs­gegen­stände des täglichen Lebens handelt (§ 33 Abs. 1 S. 1 HS. 2 SGB V), was unter den Gesichtspunkten der Digitalisierung zunehmend schwieriger zu bestimmen sei. Außer­dem weist Welti darauf hin, dass die Hilfsmittelversorgung wirtschaftlich sein muss (§ 12 SGB V), d. h. die aufgeführten Zwecke sind mit einem möglichst rationellen Mitteleinsatz zu erreichen. Es sei daher ein Missverständnis, wenn Leistungsberechtigte unter Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot auf kostengünstige Hilfsmittel verwiesen werden, die jedoch die Zweckerreichung verfehlen[2].

Während sich die Rechtsgrundlagen der Hilfsmittelversorgung durch das BTHG nicht geändert haben, sei dies bei den allgemeinen und verfahrensrechtlichen Regelungen des Rehabilitations- und Teilhaberechts (SGB IX, Teil I) anders. Das habe auch Einfluss auf das Leistungsrecht, weil sich damit das Verständnis der im Wortlaut gleich­gebliebenen Begriffe des Hilfsmittelrechts verändert habe. Für dessen Auslegung sei zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber mit dem BTHG die Teilhabe von Menschen mit Behinderungen und den Stellenwert der UN-BRK ernsthaft betone. Dies komme unter anderem durch die Änderungen in den §§ 1 und 2 SGB IX zum Ausdruck. Demnach sind die Leistungen nach dem SGB IX seit dem 01.01.2018 mit dem übergeordneten Ziel zur erbringen, die volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe von Menschen mit Behinderungen bzw. von Behinderung bedrohten Menschen zu fördern (§ 1 S. 1 SGB IX), wobei der Rechtsbegriff der Behinderung insoweit weiterentwickelt wurde, als dass nun explizit die Wechselwirkungen zwischen einem Gesundheitsproblem und dem sozialen Kontext (einstellungs- und umweltbedingten Barrieren) zu beachten sind (§ 2 Abs. 1 S. 1 SGB IX). Tatsächlich finde sich dieses Behinderungsverständnis bereits seit 2008 in der Hilfsmittelrichtline des Gemeinsamen Bundesausschusses (HMRL)[3] wieder, doch machte Welti beispielhaft deutlich, dass die individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt (§ 6 Abs. 3 HMRL) in der Vergangenheit nicht immer in der Rechtsanwendung berücksichtigt wurden[4].

Waßer berichtete, dass das BVerfG zuletzt den in Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG enthaltenen Förderauftrag betonte, der einen Anspruch auf die Ermöglichung gleichberechtigter Teil­habe nach Maßgabe der verfügbaren finanziellen, personellen, sachlichen und organisa­torischen Möglichkeiten vermittle und dem ein Paradigmenwechsel zu ent­nehmen sei. Der Fürsorgeansatz im Umgang mit Menschen mit Behinderungen, der das Risiko der Entmündigung und Bevormundung berge, werde durch einen Anspruch auf Schutz vor Diskriminierung ersetzt.[5] Waßer wies darauf hin, dass diese objektive Wertentscheidung bei der Auslegung des einfachen Rechts heranzuziehen ist.

Mit dem Blick auf die fortschreitende technische Entwicklung und die Einsatz­möglich­keiten von Hilfsmitteln hob Welti hervor, dass das Sozialrecht nicht nur leistungs­begrenzenden Charakter hat, sondern auch Chancen bietet. Denn die allgemeinen Regeln des Sozialrechts sowie des Krankenversicherungsrechts gebieten, dass Sozial­leistungen in zeitgemäßer Weise zu erbringen sind (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I), dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen (§ 2 Abs 1 S. 3 SGB V).

II. Entwicklungen in der Rechtsprechung zum Anspruch auf Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich

Die Rechtslage der Hilfsmittelversorgung ist stark geprägt durch Grundsätze, die der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entspringen. Waßer leitete ihren Vortrag[6] mit der Feststellung ein, dass im Vergleich zu den anderen Hilfsmittelarten, die Voraus­setzungen der Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich in geringerem Umfang auf­gearbeitet seien. Dennoch zeigten sie und Welti, dass in der jüngeren Vergangenheit einige diesbezügliche Entwicklungen in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stattgefunden haben.

1. Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich als Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Allen Vorträgen war zu entnehmen, dass ein wichtiger Grundentscheid im Bewilligungs­verfahren eines Hilfsmittels ist, welchem Zweck es dient, denn damit wird festgelegt, ob es sich um ein Hilfsmittel zur medizinischen Rehabilitation handelt (mit allen verfahrens­rechtlichen Folgen), oder nicht.

Welti führte aus, dass die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts lange Zeit die Ziele der Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung recht restriktiv auf die Wiederherstellung der Gesundheit und die Sicherung der Organfunktionen beschränkt habe.[7] Mittlerweile seien der Behinderungsbegriff der UN-BRK und das Verständnis der ICF jedoch durchgedrungen. Das Bundessozialgericht habe in neuerer Rechtsprechung ausgeführt, dass Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich nicht kurativ-therapeutisch auf eine Krankheit einwirken, sondern mit dem Ziel eingesetzt werden, die mit der Funktions­beeinträchtigung verbundene Teilhabestörung auszugleichen, zu mildern, abzuwenden oder in sonstiger Weise günstig zu beeinflussen, um die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern und Benachteili­gungen von Menschen mit Behinderungen zu vermeiden oder ihnen entgegen­zuwirken[8].

2. Die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens

Die Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich werden im Rahmen der medizinischen Reha­bilitation erbracht, um eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen (§ 47 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX), d. h. zunächst muss festgestellt werden, dass ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens beeinträchtigt ist und durch ein Hilfsmittel ausgeglichen werden soll.

Waßer führte aus, dass Inhalt und Umfang der Grundbedürfnisse von den Teilhabezielen des SGB IX mitbestimmt werden. Beispielhaft sei eine Entscheidung des BSG aus 2020, bei der um die Versorgung mit einer GPS-Uhr gestritten wurde.[9] Die Krankenkasse lehnte die Versorgung ab, weil die Uhr aus ihrer Sicht ein Überwachungssystem dar­stelle, das den Betreuungsaufwand des Klägers mit Weglauftendenz bei Orientie­rungs­losigkeit und Selbstgefährdung reduziere. Das BSG stellte jedoch fest, dass die Uhr dem Kläger einen höheren Grad an Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit in der Mobilität und bei Aufenthalten an verschiedenen Orten in seiner Wohnung und im Nahbereich ermögliche, seinen Aufenthalt in verschlossenen Räumen der Wohnung oder im ab­gesperrten Nahbereich verringere und die Unabhängigkeit in der selbstbestimmten Mobilität ohne das Risiko einer erhöhten Selbstgefährdung fördere. Dieser Vorteil sei ein anzuerkennendes Grundbedürfnis im Rahmen der medizinischen Rehabilitation.[10]

In den Ausführungen von Waßer und Welti wurde zudem betont, dass das BSG bei der Auslegung des hier betroffenen Grundbedürfnisses nach Mobilität im Nahbereich Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG sowie die dazu ergangene Rechtsprechung[11] und Art. 20 der UN-BRK berücksichtigte.[12] Vor diesem Hintergrund stellte Welti zur Diskussion, ob z. B. der bisherige abstrakte, vom Wohnort unabhängige Maßstab zur Bestimmung des Nah­bereichs bei Mobilitätshilfen[13] noch aktuell sei.[14]

3. Gebrauchsvorteile im gesamten täglichen Leben

Bezüglich des Versorgungsumfangs mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich ver­wies Welti auf die in den 1970er Jahren entwickelte und fortgeschriebene Differen­zierung zwischen Hilfsmitteln zum unmittelbaren und mittelbaren Behinderungs­ausgleich, die im Gesetz immer weniger eine Stütze gefunden habe und durch die Rezeption der ICF 2001 eigentlich obsolet wurde.

Waßer wies darauf hin, dass diese Differenzierung zwischen unmittelbarem und mittel­barem Behinderungsausgleich nun vom BSG auch ausdrücklich aufgegeben wurde.[15] Diese Entwicklung sei zu begrüßen, da die Unterscheidung oft zu nicht angemessenen Ergebnissen führte und Wertungsunterschiede erkennbar waren, deren gesetzliche Berechtigung fehlte. In Abgrenzung zu den anderen Teilhabeleistungen komme es daher allein auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchs­vorteile im Hinblick auf das zu befriedigende Grundbedürfnis an.[16] Eine Leistungspflicht bestehe demnach nur dann und insoweit, wie mit dem Hilfs­mittel wesentliche Gebrauchsvorteile im gesamten täglichen Leben verbunden sind.[17]

Beim Blick auf die Ermittlung der Gebrauchsvorteile im gesamten täglichen Leben sieht Welti weiterhin offene Baustellen, um dem Maßstab der vollen, wirksamen und gleich­berechtigten Teilhabe (§ 1 SGB IX) unter Berücksichtigung der individuellen Verhältnisse und des Wunsch- und Wahlrechts (§ 8 SGB IX) gerecht zu werden. In diesem Zusammen­hang betonte Waßer die Bedeutung des Teilhabeplans (§ 19 SGB IX), der für eine leistungsgruppen- und trägerübergreifende Versorgung und schließlich zur Erreichung der Ziele des SGB IX erforderlich ist.

III. Die Hilfsmittelversorgung nach dem BTHG aus sozialmedizinischer Perspektive

Einen Einblick in die Hilfsmittelversorgung aus Perspektive der sozialmedizinischen Praxis lieferte Schmidt-Ohlemann, der verschiedene Kritikpunkte aufgriff und vor diesem Hintergrund die Verfahren der vertragsärztlichen Verordnung, der Bewilligung durch die Krankenkassen und der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) genauer in den Blick nahm.

1. Die Kritik an der Versorgungspraxis mit Hilfsmitteln

Schmidt-Ohlemann verwies zunächst auf Kritikpunkte in der Versorgungspraxis mit Hilfsmitteln, die bereits seit längerer Zeit angebracht werden[18] und die zuletzt lauter wurden im Kontext der Versorgung vor allem von Kindern aber auch von Erwachsenen mit schweren oder sehr schweren Behinderungen, insbesondere mit Rollstühlen, Mobilitätshilfen, Sitzschalen oder Kommunikationshilfen sowie bezüglich der Prüfungs- und Begutachtungspraxis durch den MD und der Genehmigungsverfahren der Kranken­kassen.[19] Im Konkreten werde kritisiert, dass

  • ärztliche Verordnungen, auch wenn sie auf Bedarfsermittlungen interdisziplinär arbeitender und spezialisierter Expertenteams beruhen, systematisch von den Krankenkassen und dem MD in Frage gestellt würden,
  • Begutachtungen durch fachfremde Begutachter erfolgten,
  • Ablehnungen häufig und mit Verweis auf nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistete Hilfsmittel oder auf Pflegegutachten oder nur nach Aktenlage vorkommen,
  • Klärungsverfahren zwischen den verschiedenen Akteuren erhebliche Kapazitäten binden,
  • Widerspruchsverfahren häufig erforderlich seien,
  • der Versorgungsprozess langwierig sei,
  • Betroffene und ihre Familien häufig überfordert seien und häufig resignierten,
  • wohnortferne Anbieter von den Krankenkassen beauftragt würden und
  • eine Klärung vor Gericht erforderlich werde oder angedroht werden müsse.

Besondere Betonung erfuhr die bereits 2009 von der DVfR formulierte Forderung[20] und mittlerweile anerkannte Rechtspflicht[21], dass die Krankenkassen bei jeder Hilfsmittel­verordnung prüfen müssen, ob es sich dabei um eine Leistung zur Teilhabe handelt, die ein Rehabilitationsverfahren mit umfassender Bedarfsermittlung und -feststellung in Gang setzt. Gründe dafür, warum dies in der Praxis regelmäßig nicht geschehe, hat Schmidt-Ohlemann anschließend aufgeführt.

2. Die Rolle der vertragsärztlichen Verordnung in der Hilfsmittelversorgung

Eine Ursache für unzureichende Bedarfsermittlungen und -feststellungen nach den Kriterien des SGB IX sieht Schmidt-Ohlemann darin, dass der Zugang zur Hilfsmittel­versorgung in der Regel über eine Verordnung eines Vertragsarztes oder einer Vertrags­ärztin erfolge (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V), zu deren Aufgaben eine umfassende Bedarfs­ermittlung im Sinne des SGB IX aber nicht gehöre.

Die Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (HMRL)[22] sehe zwar vor, dass sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels aus einer Diagnose sowie einer Gesamtbetrachtung im Sinne des biopsychosozialen Modells der ICF ergebe (§ 6 Abs. 3 HMRL), diese Anforderung aber für die Verordnungspraxis nicht formalisiert und bei den Vertragsärztinnen und -ärzten nicht üblich sei. Die Verordnung mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erfolge über das Muster 61[23], das allerdings keine Hilfs­mittel aufführe und sich auf Leistungen nach §§ 40 und 41 SGB V beschränke. Das grundsätzlich anzuwendende Musterblatt 16[24] zur Verordnung von Hilfsmitteln sei nur ein einfaches Rezept.

Schmidt-Ohlemann kommt daher zum Zwischenergebnis, dass die Vorgaben zur vertragsärztlichen Verordnung dem SGB IX, insb. § 13 SGB IX, nicht entsprechen, vor allem, weil eine entsprechende Begründung des Bedarfs und eine Dokumentation der Bedarfsermittlung regelmäßig nicht stattfinden aber auch nicht verpflichtend seien.

Dennoch gebe es spezialisierte Ärzte, Ärztinnen und Einrichtungen[25], die gute Begrün­dungen für die Versorgung mit Hilfsmitteln schrieben, die den Kriterien einer um­fassenden Bedarfsermittlung nach dem SGB IX in der Regel aber auch nicht vollends entsprechen würden. Zudem berichtet er von der Erfahrung, dass diese Begründungen, wenn sie vorhanden sind, von den Krankenkassen nicht regelhaft in den Entschei­dungsprozess einbezogen und den MD‘s nicht zur Begutachtung vorgelegt werden.

3. Die Bewilligungspraxis der Krankenkassen in der Hilfsmittelversorgung

In § 33 Abs. 5a S. 1 SGB V ist klargestellt, dass eine vertragsärztliche Verordnung für Hilfsmittel erforderlich ist, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Sofern die Krankenkassen (in den vertraglichen Vereinbarungen mit den Hilfsmittelerbringern[26]) nicht auf eine Genehmi­gung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen (§ 33 Abs. 5b S. 1 SGB V). In geeigneten Fällen können sie dazu den MD einschalten (§ 33 Abs. 5b S. 2 SGB V). Schmidt-Ohlemann berichtet, dass dabei häufig nach Aktenlage und unter Heranziehung von Pflegegutachten, deren Aussagen mit Blick auf einen Pflegebedarf und nicht die Ziele des SGB IX getroffen werden, geprüft wird.

Kritisch sieht er auch, dass die Krankenkassen in ihrer Rolle als leistende Reha­bilita­tionsträger den Rehabilitationsbedarf erfahrungsgemäß nicht umfassend ermitteln und feststellen (siehe § 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX), sondern bei fehlender Sachverhalts­aufklärung die Genehmigung eines Hilfsmittels verweigerten. Eine solche Praxis ver­stoße jedoch gegen zwingende gesetzliche Vorschriften (vgl. § 7 Abs. 2 SGB IX).

Schließlich weist Schmidt-Ohlemann darauf hin, dass von den Trägern der Eingliede­rungshilfe über eine zunehmende Weiterleitung der Anträge von den Krankenkassen an sie berichtet wird. Seine praktischen Erfahrungen zeigten, dass für die Hilfsmittel­versorgung an dieser Schnittstelle oft eine gemeinsame Zuständigkeit von Kranken­kassen (medizinische Rehabilitation) und Eingliederungshilfeträgern (Soziale Teilhabe) in Betracht komme, bei der eine gemeinsame Teilhabeplanung nach § 19 SGB IX durchzuführen wäre. Dies finde praktisch allerdings nicht statt.

4. Die Rolle des Medizinischen Dienstes in der Hilfsmittelversorgung

Die Krankenkassen können vor Bewilligung eines Hilfsmittels durch den MD nach § 275 Abs. 3 Nr. 1 SGB V prüfen lassen, ob das begehrte Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33 Abs. 5b S. 2 SGB V). Im Jahr 2020 seien etwa 276.000 entsprechende Gutachten durch den MD erstellt worden. Diese müssten, so Schmidt-Ohlemann, auch den Kriterien an eine umfassende Bedarfsermittlung nach dem SGB IX entsprechen, was jedoch regel­mäßig nicht der Fall sei. Da die Krankenkassen keine externen Gutachter beauftragen dürfen (§ 33 Abs. 5b S. 3 SGB V), finde daher im krankenversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren zur Hilfsmittelversorgung praktisch keine umfassende Bedarfs­ermittlung statt, ohne die in der Regel allerdings auch keine Teilhabeplanung möglich sei. Betroffene machen wiederum von ihrer Möglichkeit, eine Teilhabeplanung oder Teilhabeplankonferenz einzufordern (§ 19 Abs. 2 S. 3 SGB IX, § 20 Abs. 1 S. 2 SGB IX), nur selten Gebrauch.

Die Frage Schmidt-Ohlemanns, welche Auswirkungen die beschriebenen Verfahrens­mängel auf den Leistungsanspruch haben können, beantwortete Waßer. Sie sehe keine Möglichkeit, ein Hilfsmittel allein deshalb zu gewähren, weil keine umfassende Bedarfs­ermittlung und -feststellung erfolgt und verweist auf die Chancen und Grenzen, die § 18 SGB IX (Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Leistungen) bietet.

IV. Fazit

In den dargestellten Vorträgen wurde positiv hervorgehoben, dass durch UN-BRK, ICF und BTHG neue Verständnisse in das Recht hineingebracht und von der höchst­richterlichen Rechtsprechung teilweise bereits aufgegriffen wurden. Insbesondere für die Rechtspraxis gilt es die (neuen) Maßstäbe jedoch noch fruchtbar zu machen – sei es, wie von Schmidt-Ohlemann vorgeschlagen, durch gemeinsame Empfehlungen auf Ebene der BAR oder durch Entscheidungen der Sozialgerichte, die, wie Welti hervorhob, zwar lange dauern können aber häufig erfolgreich seien.

Beitrag von René Dittmann (LL.M.), Universität Kassel

Fußnoten

[1] Titel des Vortrags: Grenzen und Chancen in der Hilfsmittelversorgung.

[2] Dazu Welti: Festbeträge müssen bedarfsdeckend sein – keine Anwendung rechtswidriger Festbeträge bei der Versorgung mit Hörgeräten, Anmerkung zu BSG; Urt. v. 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R; Forum A – 12/2010 unter www.reha-recht.de.

[3] Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung. Die aktuelle Fassung (in Kraft getreten am 01.04.2021) ist abrufbar unter https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2467/HilfsM-RL_2021-03-18_iK-2021-04-01.pdf, zuletzt abgerufen am 29.11.2021.

[4] Welti verwies auf die Rechtslage zur Versorgung mit salzwasserfesten Badeprothesen. Ein diesbezügliches Urteil des Bundessozialgerichts vom 25.06.2019 (B 3 KR 10/08 R) bietet Diskussionsstoff (siehe Rn. 23 ff.) über den anzulegenden Maßstab für die volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe des oder der Einzelnen bei der Bewältigung des Alltags. Zur HMRL, siehe Waßer: Zur doppelten Ausstattung (Zweitversorgung) mit einem Hilfsmittel zur Sicherstellung der Schulfähigkeit – Anmerkung zu drei BSG-Entscheidungen vom 3. Novem­ber 2011 – B 3 KR 3/11 R, B 3 KR 4/11 R, B 3 KR 5/11 R; Forum A, Beitrag A10-2012 unter www.reha-recht.de; 23.04.2012; Hackstein: Anspruch eines gehunfähigen Versicher­ten auf Versorgung mit einer elektrisch betriebenen Treppensteighilfe für einen Rollstuhl – BSG, Urt. v. 07.10.2010, B 3 KR 13/09 R; Forum A, Beitrag A25-2011 unter www.reha-recht.de; 04.10.2011, S. 5; Heidt: Fragen zu aktuellen Entwicklungen des Heil- und Hilfs­mittelrechts – Zusammenfassung der Online-Diskussion im moderierten Forum „Fragen – Meinungen – Antworten zum Rehabilitations- und Teilhaberecht“ (24. Juni bis 13. Juli 2016); Beitrag D48-2016 unter www.reha-recht.de; 17.11.2016.

[5] BVerfG, Stattgebender Kammerbeschluss vom 30.01.2020 – 2 BvR 1005/18 –, juris, Rn 35 f.

[6] Mit dem Titel „Teilhabeorientierung bei Hilfsmitteln aus Sicht von Gesetzgebung und Recht­sprechung“.

[7] Dazu und ausführlich zu den Grundlagen der medizinischen Rehabilitation: Welti: Rechtliche Rahmenbedingungen für Leistungen der medizinischen Rehabilitation bei Sehverlust – Grundlagen der medizinischen Rehabilitation nach der UN-Behindertenrechtskonvention sowie Vorgaben und Finanzierungsmöglichkeiten auf Grundlage des SGB IX und des Leistungsrechts der Rehabilitationsträger; Beitrag D16-2016 unter www.reha-recht.de; 06.05.2016

[8] BSG, Urteil vom 15. März 2018 – B 3 KR 18/17 R –, BSGE 125, 189-206, SozR 4-2500 § 13 Nr 41, Rn. 32; dazu: Hamann: Keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V für Leistungen der medizinischen Rehabilitation – Anmerkung zu BSG, Urt. v. 15.03.2018 – B 3 KR 18/17 R; Beitrag A1-2019 unter www.reha-recht.de; 10.01.2019; Dittmann: Aktuelle Rechtsprechung zum SGB IX: Medizinische Rehabilitation: Psychotherapie, Hilfsmittel und stufenweise Wiedereingliederung – Bericht vom REHA-Rechtstag 2018; Beitrag A17-2019 unter www.reha-recht.de; 20.08.2019.

[9] BSG, Urt. v. 10.09.2020 – B 3 KR 15/19 R –, SozR 4-2500 § 33 Nr 55; dazu: Nellissen: Versorgung mit einer GPS-Uhr mit Ortungsfunktion im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichsnach § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt. 3 SGB V – Anmerkung zu BSG, Urt. v. 10.09.2020 – B 3 KR 15/19 R; Beitrag A24-2020 unter www.reha-recht.de; 18.12.2020.

[10] BSG, Urt. v. 10.09.2020 – B 3 KR 15/19 R –, SozR 4-2500 § 33 Nr 55, Rn. 22.

[11] Siehe oben, S. 2.

[12] BSG, Urt. v.10.09.2020 – B 3 KR 15/19 R –, SozR 4-2500 § 33 Nr 55, Rn. 26 f.

[13] BSG, Urt. v. 18.05.2011 – B 3 KR 12/10 R –, juris; BSG, Urt. vom 7. Mai 2020 – B 3 KR 7/19 R –, SozR 4-2500 § 33 Nr 54, Rn. 28 (mit weiteren Nachweisen).

[14] Vgl. Giese: Kostenerstattung für schwenkbaren Autositz – Anmerkung zu BSG, Urt..v. 25.02.2015 – B 3 KR 13/13 R; Forum D, Beitrag D36-2015 unter www.reha-recht.de; 02.10.2015; Ulrich: Erstattung der Anschaffungskosten für ein Rollstuhl-Bike – Anmerkung zu BSG Urt. v. 18.05.2011 – B 3 KR 12/10 R; Forum A, Beitrag A27-2011 unter www.reha-recht.de; 31.10.2011.

[15] Siehe BSG, Urt. v. 07.05.2020 – B 3 KR 7/19 R –, SozR 4-2500 § 33 Nr 54, Rn. 27. In Ansätzen bereits in BSG, Urt. v. 15.03.2018 – B 3 KR 18/17 R –, BSGE 125, 189-206, SozR 4-2500 § 13 Nr 41, Rn. 42 und schließlich völliger Verzicht auf diese Differen­zierung in BSG, Urt. v. 10.09.2020 – B 3 KR 15/19 R –, SozR 4-2500 § 33 Nr 55.

[16] BSG, Urt. v. 07.05.2020 – B 3 KR 7/19 R –, SozR 4-2500 § 33 Nr 54, Rn. 27.

[17] Zur damit verbundenen Schnittstelle zwischen Hilfsmitteln zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben, siehe Dittmann: Die Hilfsmittelversorgung an der Schnitt­stelle der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und der medizinischen Rehabiliation – Teile I und II; Beiträge A11- und A12-2019 unter www.reha-recht.de; 30. und 31.07.2019.

[18] Bereits 2006 und 2009 habe die DVfR in zwei Positionspapieren Probleme in der Hilfsmittel­versorgung benannt, die heute praktisch unverändert zuträfen (DVfR, Für eine optimierte Versorgung mit Hilfsmitteln, 2006, abrufbar unter https://www.dvfr.de/fileadmin/user_upload/DVfR/Downloads/Stellungnahmen/DVfR-Hilfsmittel-Expertise_061017.pdf, zuletzt abgerufen am 13.12.2021 und DVfR, Überwindung von Problemen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln, 2009, abrufbar unter https://www.dvfr.de/fileadmin/user_upload/DVfR/Downloads/Stellungnahmen/DVfR_L%C3%B6sungsoptionen_Hilfsmittelversorgung_Okt._2009.pdf, zuletzt abgerufen am 13.12.2021).

[19] Die Kritik wurde insbesondere durch eine Petition an den Bundestag (Petition 119194, „Stoppt die Blockade der Krankenkassen bei der Versorgung schwerst behinderter Kinder/Erwachsener“ vom 27.12.2020, abrufbar unter https://epetitionen.bundestag.de/epet/petition/pdfdownload?petition=119194, zuletzt abgerufen am 13.12.2021) sowie durch das Aktionsbündnis für bedarfsgerechte Heil- und Hilfsmittelversorgung kommuniziert.

[20] DVfR, Überwindung von Problemen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln, 2009, S. 10 ff. abrufbar unter https://www.dvfr.de/fileadmin/user_upload/DVfR/Downloads/Stellungnahmen/DVfR_L%C3%B6sungsoptionen_Hilfsmittelversorgung_Okt._2009.pdf, zuletzt abgerufen am 13.12.2021

[21] Siehe II.1.

[22] Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung, in der Fassung vom 21.12.2011, zuletzt geändert am 18.03.2021, abrufbar unter https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2467/HilfsM-RL_2021-03-18_iK-2021-04-01.pdf, zuletzt abgerufen am 14.12.2021.

[23] Abrufbar unter https://www.kbv.de/html/21431.php.

[24] Abrufbar unter https://www.kbv.de/html/27760.php.

[25] Z. B. Sozialpädiatrische Zentren oder Medizinische Zentren für Erwachsene mit Behinderungen.

[26] Bundestags-Drucksache 17/10170, S. 25.


Stichwörter:

Hilfsmittelversorgung, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens, Behinderungsausgleich, Gebrauchsvorteile, Medizinische Rehabilitation – Begriff, Krankenversicherung, Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), Medizinischer Dienst (MD)


Kommentare (1)

  1. Arno Günther
    Arno Günther 16.02.2022
    Habe gerade ein Wiederspruchsverfahren wegen einer Rollstuhlversorgung mit der Krankenkasse (Name von der Red. entfernt) hinter mir.
    Es geht bei der Krankenkasse (Name von der Red. entfernt) nur um den unmittelbaren Nahbereich der abgedeckt werden kann.
    Spaziergang mit der Familie gehört da nicht dazu.
    Für die Transportmöglichkeit mit dem PKW sei die Krankenkasse (Name von der Red. entfernt) nicht zuständig. Auch wenn nur damit Arztbesuche und regelmäßige Behandlungen beim Physiotherapeut möglich sind.
    Die Krankenkasse (Name von der Red. entfernt) macht doch was sie will, ohne Rücksicht auf geltende Rechtsprechung.

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