13.01.2023 A: Sozialrecht Busch: Beitrag A2-2023

Der neue Anspruch auf Krankengeld für Personen, die Menschen mit Behinderungen (§ 2 SGB IX) bei einer stationären Krankenhausbehandlung begleiten, § 44b SGB V

Der Beitrag gibt einen Überblick über den seit 1. November 2022 geltenden Anspruch auf Krankengeld für Begleitpersonen von Menschen mit Behinderungen (§ 2 SGB IX) bei stationären Krankenhausbehandlungen gemäß § 44b SGB V. Gegenstand sind die Anspruchsvoraussetzungen, die Regelungen zu den vom Gemeinsamen Bundesausschuss formulierten Kriterien und die für entsprechend anwendbar erklärten Vorschriften des Kinderkrankengeldes. Erste Bezüge zum Anspruch des Menschen mit Behinderungen auf Begleitung und Befähigung nach dem ebenso neuen § 113 Abs. 6 SGB IX einschließlich der Evaluation (§ 113 Abs. 7 SGB IX) im Eingliederungshilferecht werden hergestellt.

(Zitiervorschlag: Busch: Der neue Anspruch auf Krankengeld für Personen, die Menschen mit Behinderungen (§ 2 SGB IX) bei einer stationären Krankenhausbehandlung begleiten, § 44b SGB V; Beitrag A2-2023 unter www.reha-recht.de; 13.01.2023)

I. Neuer Anspruch auf Krankengeld für Begleitpersonen von Menschen mit Behinderungen gemäß § 44b SGB V und sein Hintergrund

Seit dem 1. November 2022 gilt § 44b SGB V „Krankengeld für eine bei stationärer Behandlung mitaufgenommene Begleitperson aus dem engsten persönlichen Umfeld“. Nach dieser Vorschrift besteht für bestimmte gesetzlich krankenversicherte Personen (Begleitpersonen) ein Anspruch auf Krankengeld, wenn sie im Zusammenhang mit der aus medizinischen Gründen notwendigen Begleitung von Versicherten,

  • bei denen eine Behinderung im Sinne von § 2 Abs. 1 SGB IX vorliegt und
  • die Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach §§ 90 ff. SGB IX, § 35a SGB VIII oder nach § 27d Abs. 1 Nr. 3 BVG haben,

bei einer stationären Behandlung im Krankenhaus mit aufgenommen werden bzw. die behinderte Person ganztätig begleiten und ihnen ein Verdienstausfall entsteht (§ 44b Abs. 1 SGB V).

§ 44b SGB V enthält den Anspruch auf Krankengeld für sozialversicherte Begleitpersonen. Diese Vorschrift bildet die Anspruchsgrundlage für den Ausgleich des Verdienstausfalls für die berechtigten Begleitpersonen. Für die Zahlung von Entgeltersatz­leistungen gemäß § 11 Abs. 3 SGB V soll daneben kein Raum verbleiben.[1] § 44b SGB V steht im Zusammenhang mit dem Anspruch in § 113 Abs. 6 SGB IX,[2] der für den leistungsberechtigten Personenkreis in der Eingliederungshilfe eine stationäre Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) dadurch sicherstellen soll, dass erforderliche Leistungen für die Begleitung und Befähigung des Leistungsberechtigten durch vertraute Bezugspersonen übernommen werden.[3] „Die Fachverbände für Menschen mit Behinderung“ haben hierzu eine Handreichung mit fünf Anlagen für eine praktische Umsetzung der Vorschrift vorgelegt.[4] Der Anspruch gemäß § 113 Abs. 6 SGB IX stellt eine Sonderregelung für Leistungen zur Verständigung und zur Unterstützung im Umgang mit Belastungssituationen als nichtmedizinische akzessorische Nebenleistungen zur ärztlichen Behandlung und Krankenpflege dar.[5] Beide Vorschriften wurden einschließlich der vorgesehenen Evaluierung gemäß § 113 Abs. 7 SGB IX mit dem Gesetz zum Erlass eines Tierarzneimittelgesetzes und zur Anpassung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 27. September 2021[6] mit Wirkung 1. November 2022 (BGBl. I 2021, 4530, 4589) eingeführt.

Die Begleitung und Befähigung durch vertraute Bezugspersonen (so die Bezeichnung der Begleitperson im Eingliederungshilferecht, § 113 Abs. 6 SGB IX) zur Sicherstellung der Durchführung der Krankenhausbehandlung kommt wörtlich nach Bundestags-Drucksache 19/31069, S. 190 insbesondere in den folgenden Fallkonstellationen in Betracht:

  • Zum Zweck der Verständigung bei: Menschen mit Behinderungen, die nicht in der Lage sind, ausreichend sprachlich zu kommunizieren wie Menschen mit Dysarthrie, Anarthrie (Störungen des Sprechens, die durch angeborene oder erworbene Schädigungen des Gehirns verursacht werden) und Aphasie (erworbene Beeinträchtigungen der Sprache) sowie z. T. Menschen mit geistigen bzw. komplexen Behinderungen (weil sie z. B. die eigenen Krankheitssymptome nicht deuten oder für Außenstehende verstehbar mitteilen können) oder Menschen mit Autismus.
  • Zum Zweck der Unterstützung im Umgang mit Belastungssituationen bei: Insbesondere Menschen mit geistigen Behinderungen, die behinderungsbedingt nicht die für die Behandlung erforderliche Mitwirkung erbringen können bzw. ihre stark ausgeprägten Ängste und Zwänge oder ihr Verhalten behinderungsbedingt nicht kontrollieren können oder Menschen mit seelischen Behinderungen, die vor allem durch schwere Angst- oder Zwangsstörungen beeinträchtigt sind.

Der Gesetzgeber hat ausführlich den Hintergrund für die Notwendigkeit dieser und im Kontext mit dem Leistungsanspruch des Menschen mit Behinderungen in § 113 Abs. 6 SGB IX eingeführten Regelungen geschildert, die auf verschiedene Initiativen von Betroffenen und ihrer Verbände, wie z. B. eine Petition des Petitionsausschusses des Deutschen Bundestages, zurückzuführen sind. In der Praxis haben sich erhebliche Probleme, vor allem der Kostenträgerschaft, für die Übernahme der Kosten von vertrauten Begleitpersonen von Menschen mit Behinderungen herausgestellt, die den Ausgleich von Verdienstausfall bei Personen aus dem persönlichen Umfeld oder die Übernahme der (Personal)kosten bei Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe während einer stationären Krankenhausbehandlung eines Menschen mit Behinderungen betreffen.[7]

II. Einzelne Voraussetzungen und Ausschlussgründe im Überblick, § 44b Abs. 1 SGB V

1. Ganztägige Begleitung

Die der Mitaufnahme gleichgestellte ganztägige Begleitung in § 44b Abs. 1 Satz 3 SGB V bedeutet nach der Gesetzesbegründung einen Zeitaufwand von insgesamt acht oder mehr Stunden bei notwendiger Anwesenheit im Krankenhaus einschließlich der Zeiten für An- und Abreise.[8] Für eine kürzere Begleitung von z. B. „lediglich“ wenigen Stunden bestehe demnach kein Anspruch auf Krankengeld. Nicht notwendig ist, dass die Begleitperson im Krankenhaus übernachtet.[9]

2. Der Kreis der Begleitpersonen

Der Kreis der Begleitpersonen ist in § 44b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V umrissen und umfasst Personen, die im Verhältnis von Begleitperson zu dem begleiteten Versicherten a) ein naher Angehöriger im Sinne von § 7 Abs. 3 Pflegezeitgesetz oder b) eine Person aus dem engsten persönlichen Umfeld sind. Nahe Angehörige nach Pflegezeitrecht sind

„unter anderem Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, Stiefeltern, Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft, Geschwister, Ehegatten der Geschwister und Geschwister der Ehegatten, Lebenspartner der Geschwister und Geschwister der Lebenspartner“.[10]

Der Anspruch ist zutreffend für Personen erweitert worden, zu dem die stationär behandelte Person die gleiche persönliche Bindung wie zu einem nahen Angehörigen hat. Das ist ein praktisch erforderlicher Auffangtatbestand, weil es Menschen mit Behinderungen gibt, die keine nahen Angehörigen haben oder zu denen sie keine für die Begleitung zu einer stationären Krankenhausbehandlung geeigneten Vertrauensbeziehung pflegen.

Ausgeschlossen vom Anspruch auf Krankengeld ist eine Begleitperson, die gegen Entgelt gegenüber der stationär zu behandelnden Person Leistungen der Eingliederungshilfe erbringt. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass die Entlohnung der Begleitperson nach den Regelungen der Eingliederungshilfe des SGB IX sichergestellt ist.[11] Ein solcher Anspruchsausschluss setzt mindestens voraus, dass die Leistungen kongruent sind, d. h. sämtliche notwendige Begleittätigkeiten umfassen und aus diesem Grund kein über § 44b SGB V abzufedernder Verdienstausfall während der Aufnahme- bzw. Begleitungszeit im Krankenhaus entsteht. Mit diesem Ausschlusstatbestand grenzt der Gesetzgeber die Leistungszuständigkeiten von gesetzlicher Krankenversicherung (SGB V) und Eingliederungshilfe (SGB IX) ab. Er benennt dabei die Konstellationen, in denen nach dem Eingliederungshilferecht „Assistenz“ gewährt wird. Dies gilt ebenso in den Fällen des § 35a SGB VIII oder § 27d Abs. 1 Nr. 3 BVG, in denen eine entsprechende Leistungsgewährung nach § 113 Absatz 6 SGB IX stattfindet. Das sind also Konstellationen, in denen der für Leistungen der Eingliederungshilfe zuständige Träger die Durchführung der Begleitung des leistungsberechtigten Menschen mit Behinderung und ihre Finanzierung übernimmt. Eine ergänzende, über die gesetzliche Krankenversicherung zu finanzierende Begleitung durch Angehörige oder Personen aus dem engsten persönlichen Umfeld soll damit ausgeschlossen werden.[12]

3. Die aus medizinischen Gründen notwendige Begleitung

Die medizinischen Gründe ergeben sich aus den Erfordernissen, die in der Person des Menschen mit Behinderungen, der im Krankenhaus behandelt wird, begründet sind. Sie liegen insbesondere vor, wenn das Erreichen des Behandlungszieles von der Anwesenheit der Begleitperson abhängt. Maßgeblich sind die aufgrund der Behinderung bestehenden besonderen Bedürfnisse. Es sind also behinderungsspezifische Maßstäbe anzulegen. Sie liegen z. B. in Form von Unterstützung bei der Verständigung oder im Umgang mit Belastungssituationen vor. Eine Mitaufnahme einer Begleitperson ist zum Beispiel erforderlich, wenn die Begleitperson in das therapeutische Konzept eingebunden ist bzw. werden soll oder in bestimmte, nach der stationären Behandlung weiterhin notwendige Übungen einzuweisen ist, ohne die eine vom Versicherungsträger geschuldete Leistung nicht erbracht werden könnte.[13]

4. Nähere Bestimmung des berechtigten Personenkreises durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 44b Abs. 2 SGB V

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erhält in § 44 Abs. 2 Satz 1 SGB V den Auftrag, zur näheren Bestimmung des Personenkreises, der die Begleitung aus medizinischen Gründen benötigt, Kriterien und/oder auch Fallgruppen in den Richtlinien nach § 92 SGB V zu formulieren. Dem ist der Gemeinsame Bundesausschuss wie vom Gesetz gefordert fristgerecht nachgekommen und hat die Richtlinie am 18. August 2022 beschlossen,[14] so dass sie mit dem Inkrafttreten des Anspruches nach § 44 Abs. 1 SGB V zeitgleich am 1. November 2022 in Kraft trat (veröffentlicht im Bundesanzeiger AT 11. Oktober 2022 B1).[15]

Der Gesetzgeber hat ausdrücklich in der Vorschrift verpflichtende Vorgaben zum Verfahren des Beschlusses dieser Richtlinie gemacht. Sie betreffen einmal Aspekte, die der G-BA bei der Erstellung zu berücksichtigen hat und die Beteiligung von Interessenvertretungen der Menschen mit Behinderungen sowie aller Leistungsträger für den Anspruch von Begleitpersonen. Diese Vorgaben waren bereits bei der Erstfassung der Richtlinie zu beachten. Sie gelten ebenso bei jeder Aktualisierung bzw. Ergänzung der Richtlinie. Der G-BA hatte bzw. hat zukünftig die folgenden, in § 44b Abs. 2 Satz 2 SGB V enthaltenen Aspekte bei der Beschlussfassung zu berücksichtigen:

  • die aufgrund der Behinderung bestehenden besonderen Bedürfnisse unter Heranziehung behinderungsspezifischer Maßstäbe und dass die Abdeckung besonderer Pflegebedarfe keine Aufgabe der Begleitung ist, sondern vom Krankenhaus gewährleistet wird.
  • Bei den medizinischen Gründen ist zu berücksichtigen, dass sich der Bedarf an Begleitung insbesondere auch aus den behinderungsbedingten Beeinträchtigungen der Kommunikations-und Kooperationsfähigkeit ergibt.
  • Zudem ist § 113 Absatz 6 SGB IX entsprechend einzubeziehen.

Im Verfahren hat der G-BA die Pflicht bestimmten, folgend im Gesetz ausdrücklich benannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben:

  • den für die Wahrnehmung der Interessen von Menschen mit Behinderungen maßgeblichen Organisationen,
  • der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe sowie
  • der Bundesarbeitsgemeinschaft der Landesjugendämter.

Dies muss rechtzeitig „vor“ der Entscheidung des G-BA erfolgen (§ 44 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Eine zweite verfahrensleitende Bestimmung in § 44 Abs. 2 Satz 3 SGB V enthält die Pflicht, dass der G-BA die Stellungnahmen in seine Entscheidung über die Kriterien miteinzubeziehen hat. Dies muss vom G-BA nachvollziehbar gestaltet werden. Der Gesetzgeber verweist auf die Beachtung von § 91 Abs. 9 SGB V, der das Verfahren der Stellungnahme zu einem Beschluss des G-BA konkretisiert. Der Person bzw. Organisation, die ein Recht auf Stellungnahme hat und sie – in schriftlicher oder elektronischer Form – abgegeben hat, ist regelmäßig auch Gelegenheit zu einer mündlichen Stellungnahme zu geben. Diese Verfahrensweise hat der Gemeinsame Bundesausschuss generell in seiner Verfahrensordnung vorzusehen. Danach muss das Recht bestehen, dass die Teilnahme jeweils eines Vertreters einer zu einem Beschlussgegenstand stellungnahmeberechtigten Organisation an den Beratungen zu diesem Gegenstand in dem zuständigen Unterausschuss zugelassen werden kann (§ 91 Abs. 9 Satz 2 SGB V).

III. Anspruch auf Kinderkrankengeld bleibt unberührt, § 44b Abs. 3 SGB V

Der Anspruch auf Krankengeld nach § 44b Abs. 1 SGB V berührt nicht den Anspruch auf Kinderkrankengeld (§ 45 SGB V). Der Gesetzgeber will damit Eltern, die ihre Kinder bei einer stationären Krankenhausbehandlung begleiten, das Recht einräumen, entweder das Krankengeld nach § 44b SGB V oder alternativ das Kinderkrankengeld gemäß § 45 SGB V in Anspruch zu nehmen, das vom Betrag höher ist.[16] Endet die Dauer des Kinderkrankengeldes vor Beendigung der Krankenhausbehandlung, können Eltern anschließend das neu eingeführte Begleitungskrankengeld gemäß § 44b SGB V beanspruchen.

IV. Anwendung der arbeitsrechtlichen Freistellungsregelungen beim Kinderkrankengeld gemäß § 45 Abs. 3 SGB V, § 44b Abs. 4 SGB V

§ 44b Abs. 3 SGB V und § 44b Abs. 4 SGB V gehören systematisch zusammen, weil sie die Begleitung eines behinderten und auf Hilfe angewiesenen Kindes (§ 45 Abs. 1 SGB V) bei einer stationären Krankenhausbehandlung betreffen. Die arbeitsrechtlichen Freistellungsregelungen beim Kinderkrankengeld gemäß § 45 Abs. 3 SGB V werden für die Begleitung bei der Krankenhausbehandlung ebenfalls zur Anwendung gebracht. Damit haben versicherte Begleitpersonen für die Dauer dieses Anspruchs auf Begleitungskrankengeld gegen ihren Arbeitgeber regelmäßig Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung. Sollte in diesem Fall ausnahmeweise ein Anspruch auf bezahlte Freistellung bestehen, geht dieser vor. Auch gesetzlich nicht krankenversicherten Arbeitnehmern als Begleitpersonen steht dieser Anspruch auf unbezahlte Freistellung gegen den Arbeitgeber zu. Das gewährleistet § 44b Abs. 4 Satz 2 SGB V.

Dieser Freistellungsanspruch kann für alle Berechtigten nicht durch Vertrag ausgeschlossen oder beschränkt werden. Dies folgt aus § 45 Abs. 3 Satz 3 SGB V, der ebenfalls entsprechend anzuwenden ist (§ 44b Abs. 4 Satz 1 SGB V).

V. Ein dem § 44b SGB V vergleichbarer Anspruch in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung (§ 8 KVLG 1989)

Ein dem § 44b SGB V vergleichbarer Anspruch wurde ebenso für die in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung Versicherten eingeführt. Für versicherungspflichtige landwirtschaftli­che Unternehmer, deren Ehegatten und Lebenspartner wird anstelle von Krankengeld Betriebshilfe gewährt. Dieser Anspruch besteht auch dann, wenn sie jeweils Begleitperson für die Dauer der Mitaufnahme während der stationären Behandlung eines gesetzlich Versicherten sind. Der Anspruch wurde sachgerecht an der Einkommenssituation des versicherten Personenkreises in der Landwirtschaft orientiert und unter diesem Aspekt unbürokratisch in § 8 KVLG 1989 umgesetzt. Das Entstehen und der Nachweis eines Verdienstausfalls, wie § 44b SGB V voraussetzt, ist nicht notwendig. Der Gesetzgeber begründet dies überzeugend damit, dass der Verdienstausfall bei Selbständigen häufig nicht nachgewiesen werden könne.[17] Der Anspruch wird jedoch gleichwohl an den Erforderlichkeitsgrundsatz geknüpft, denn er besteht nur dann, wenn die Betriebshilfe zur Aufrechterhaltung des Unternehmens erforderlich ist.

VI. Evaluation der Ansprüche der Begleitperson nach § 44b SGB V und des leistungsberechtigten Menschen nach § 113 Abs. 6 SGB IX gemäß § 113 Abs. 7 SGB IX

Die Vorschrift wird als korrelierende Vorschrift zu § 113 Abs. 6 SGB IX im Recht der Eingliederungshilfe vom Bundesministerium für Gesundheit und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Einvernehmen mit den Ländern bis zum 31. Dezember 2025 auf ihre Wirkungen evaluiert. Der Gesetzgeber hat einzelne Kriterien bereits benannt, wie insbesondere

  • die Praktikabilität der jeweiligen Lösung für die Beteiligten sowie
  • die finanziellen Auswirkungen der Regelungen auf die jeweiligen Leistungssysteme,
  • ob Regelungslücken beim erfassten Personenkreis bestehen.

Zudem sollen Erkenntnisse über die Anzahl der Fälle, die Kosten sowie die Tätigkeiten, die die vertrauten Bezugspersonen im Krankenhaus verrichten, erlangt werden. Der Gesetzgeber zielt darauf zu überprüfen, ob die Regelungen zu einer sachgerechten Lösung und einer fairen finanziellen Verteilung in den jeweiligen Leistungssystemen in der Praxis führen.

Beitrag von Prof. Dr. Dörte Busch, Hochschule für Wirtschaft und Recht Berlin

Fußnoten

[1] Bundestags-Drucksache 19/31069, S. 190.

[2] Dazu Busch in Feldes/Kohte/Stevens-Bartol, SGB IX, 5. Aufl. 2023, § 113 Abs. 6 und 7.

[3] Bundestags-Drucksache 19/31069, S. 191 f.

[4] Download unter https://www.lebenshilfe.de/fileadmin/Redaktion/PDF/Wissen/public/Dokumente_Downloads/Handreichung-Umsetzung-Begleitung-Krankenhaus.pdf, zuletzt abgerufen am 11.01.2023.

[5] Bundestags-Drucksache 19/31069, S. 192.

[6] Bundestags-Drucksache 19/31069.

[7] Siehe dazu Bundestags-Drucksache 19/31069, 190 f.

[8] Bundestags-Drucksache 19/31069, 190.

[9] Ebenda.

[10] Bundestags-Drucksache 19/31069, 190.

[11] Ebenda.

[12] Bundestags-Drucksache 19/31069, 190 f.

[13] Unter Bezugnahmen auf BSG, 29. Juni 1978 – 5 RKn 35/76.

[14] Siehe den Abschlussbericht des G-BA zu dem Beratungsverfahren der Krankenhausbegleitungs-Richtlinie (KHB-RL) unter https://www.g-ba.de/downloads/40-268-8764/2022-08-18_KHB-RL_Erstfassung_ZD.pdf, (12,4 MB) zuletzt abgerufen am 11.01.2023.

[15] Siehe die „Tragenden Gründe“ zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses https://www.g-ba.de/downloads/40-268-8763/2022-08-18_KHB-RL_Erstfassung_TrG.pdf, zuletzt abgerufen am 11.01.2023.  

[16] Bundestags-Drucksache 19/31069, 191.

[17] Bundestags-Drucksache 19/31069, 194.


Stichwörter:

Krankengeld, Krankenhaus, Begleitperson, Behandlung, Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)


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