17.05.2019 C: Sozialmedizin und Begutachtung Engels: Beitrag C1-2019

Gibt es neun Lebensbereiche? – Teil I: Kritische Rückfragen an die ICF-Komponente „Aktivitäten und Teilhabe“ aus soziologischer Sicht

Der Autor Dietrich Engels setzt sich vor dem Hintergrund eines Forschungsprojekts zum leistungsberechtigten Personenkreis der Eingliederungshilfe mit der Frage auseinander, ob die in der ICF als Gliederung für menschliche Aktivitäten und Teilhabe entworfenen Lebensbereiche hinreichend abgegrenzt sind und ob die Unterscheidung zwischen Aktivitäten und Teilhabe selbst sachgerecht ist. Er kommt zu dem Schluss, dass die neun Lebensbereiche der Aktivitäten und Teilhabe nicht hinreichend voneinander abzugrenzen sind und das Konzept Aktivitäten und Teilhabe unter Einbindung soziologischer Fachkompetenz weiterentwickelt werden sollte.

(Zitiervorschlag: Engels: Gibt es neun Lebensbereiche? – Teil I: Kritische Rückfragen an die ICF-Komponente „Aktivitäten und Teilhabe“ aus soziologischer Sicht; Beitrag C1-2019 unter www.reha-recht.de; 17.05.2019.)

I. Einleitung

Den Anlass zu den folgenden Ausführungen gab das Forschungsprojekt zur Neudefinition des leistungsberechtigten Personenkreises (LBPK) der Eingliederungshilfe im Rahmen von Art. 25 Abs. 5 des Bundesteilhabegesetzes (BTHG). Der Gesetzentwurf der Bundesregierung zielte darauf ab, das maßgebliche Zugangskriterium der Eingliederungshilfe, die „Wesentlichkeit“ der Behinderung,[1] in Orientierung an den in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) beschriebenen neun Lebensbereichen der Aktivität und Teilhabe neu zu definieren. In dieser Entwurfsfassung wurde als Kriterium der Wesentlichkeit der Behinderung und somit der Leistungsberechtigung vorgeschlagen, dass in mindestens 5 von 9 Lebensbereichen eine Einschränkung der Teilhabe oder in mindestens 3 von 9 Bereichen eine erhebliche Einschränkung der Teilhabe vorliegen müsse.[2] Die neun Lebensbereiche sind:

  1. Lernen und Wissensanwendung
  2. Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
  3. Kommunikation
  4. Mobilität
  5. Selbstversorgung
  6. Häusliches Leben
  7. Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen
  8. Bedeutende Lebensbereiche (Erziehung/Bildung, Arbeit/ Beschäftigung, Wirtschaftliches Leben)
  9. Gemeinschafts-, soziales, staatsbürgerliches Leben (einschließlich Menschenrechte, Religion, politische Partizipation, Freizeit etc.).

Im weiteren Gesetzgebungsverfahren wurde dann eine wissenschaftliche Untersuchung dieser Frage vereinbart, mit der die Arbeitsgemeinschaft ISG/transfer/Welti/Schmidt-Ohlemann beauftragt wurde (Abschlussbericht LBPK 2018).[3] Auf die zentralen Ergebnisse dieser Studie geht der vorliegende Beitrag nicht ein, sondern konzentriert sich auf die in diesem Zusammenhang gewonnenen Erkenntnisse zu den neun Lebensbereichen der „Aktivitäten und Teilhabe“ in der ICF.

Unbestritten handelt es sich bei den beschriebenen Sachverhalten wie Lernen, Mobilität, Selbstversorgung etc. um wichtige Aspekte der Teilhabe. Theoretische Modelle dienen aber dazu, Sachverhalte so zu sortieren und strukturieren, dass sie in konsistenter und praktikabler Form gehandhabt werden können. Ob das ICF-Theoriemodell der „Aktivitäten und Teilhabe“ mit neun Lebensbereichen dazu geeignet ist, wird hier kritisch hinterfragt.

Ebenso unbestritten bedeutet es einen Fortschritt, dass mit der ICF ein biologisch-medizinisch verengter Behinderungsbegriff in Richtung auf einen bio-psycho-sozialen Begriff unter Berücksichtigung der Wechselwirkung von Schädigungen mit der physischen und sozialen Umwelt erweitert wurde. Für individuelle Teilhabeplanungen ist die Systematik der ICF sehr hilfreich. Hinterfragt wird aber, ob dieses Modell auch die weitergehenden Zwecke erfüllen kann, die ihm im Kontext des BTHG und der Fachdiskussion zugemutet werden. Hier ging es nämlich nicht darum, ob eine Beschreibung von Lebenssituationen und Unterstützungserfordernissen im Rahmen der ICF ggf. hilfreich sein könnte, sondern darüber hinaus darum, ob anhand der neun Bereiche eine Art „Checkliste“ erstellt werden kann, nach der die Zugehörigkeit zum LBPK entschieden werden kann – und dies erscheint problematisch.

Im Folgenden wird erstens die Frage gestellt, ob die neun Lebensbereiche auf einer eindeutigen Systematik mit klarer Abgrenzung beruhen. Zweitens erscheint fraglich, ob sachgerecht zwischen „Aktivitäten“ und „Teilhabe“ unterschieden wird.

II. Die Systematik der neun Lebensbereiche

Die im Entwurf der EGH-VO ursprünglich angedachte Nutzung des Modells setzt voraus, dass die Systematik der neun Lebensbereiche den Gütekriterien von Klassifikationen entsprechen, d. h. (mindestens) die folgenden Kriterien erfüllen:

  • logische Begründung: die Kategorien sind schlüssig abgeleitet
  • Vollständigkeit: Aktivitäten und Teilhabe werden vollständig abgebildet
  • Disjunktivität: die Kategorien sind trennscharf und überschneidungsfrei
  • Eindeutigkeit: einzelne Sachverhalte können eindeutig zugeordnet werden.

Hinsichtlich der logischen Unterscheidung und eindeutigen Abgrenzung der neun Bereiche ist fraglich, ob die Lebensbereiche der Aktivitäten und der Teilhabe isoliert und gleichrangig nebeneinanderstehen, oder ob sie eng aufein­ander bezogen sind und sich teilweise sogar überschneiden. Wenn aber zwei Lebensbereiche so eng miteinander zusammenhängen, dass eine Einschränkung in einem dieser Bereiche zwingend eine Einschränkung in einem anderen Bereich nach sich ziehen würde, wäre die vorgesehene Anwendung zur Zuordnung zum LBPK nicht mehr möglich. Eine Prüfung dieser Frage im Rahmen der Untersuchung ergab, dass eine klare Trennung der bezeichneten Sachverhalte nicht immer möglich ist, was im Folgenden erläutert werden soll.

1. Trennung von Kompetenzerwerb und kompetentem Handeln

Innerhalb des Lebensbereichs 1 „Lernen und Wissensanwendung“ umfasst Teilbereich 1.3 „Aktivitäten der Wissensanwendung“ und Teilbereich 1.2 „Lernen“ als den Weg, wie die zur Wissensanwendung erforderlichen Kompetenzen erworben werden. Diese Aufteilung in Ausübung der Aktivität und Erwerb der entsprechenden Kompetenzen könnte auch für andere Bereiche vorgenommen werden, indem „gehen lernen“ als Kompetenzerwerb von „Mobilität“ als Kompetenzanwendung getrennt würde, ebenso „Selbstversorgung lernen“ und „Selbstversorgung ausführen“ etc. Eine solche Trennung von Kompetenzerwerb und Kompetenzanwendung wird aber nur an einer Stelle vorgenommen, was inkonsistent wirkt. Daher müssten konsequenterweise auch die Teilbereiche 1.2 und 1.3 zusammengefasst werden. Wenn man dann weiterhin die Wissensanwendung als Teilbereich des 2. Lebensbereichs, „Allgemeine Aufgaben und Anforderungen“ zu bewältigen, betrachtet (wofür einiges spräche), wären es nur noch acht Lebensbereiche.

2. Untrennbarkeit von Kommunikation und Interaktion

Die Trennung der Lebensbereiche 3. Kommunikation und 7. Interaktion verkennt, dass beides eng miteinander verknüpft ist. Die Zuweisung beider Begriffe zu unterschiedlichen Bereichen erweckt den Eindruck, als sei das eine ohne das andere möglich. Jedoch gibt es keine Kommunikation ohne Interaktion, und es gibt keine Interaktion ohne Kommunikation.

Aus soziologischer Sicht ist Kommunikation immer in einen Interaktionsrahmen eingebunden, ebenso wie umgekehrt jede Interaktion über (verbale oder nonverbale) Kommunikation vermittelt ist.[4] Nach Searls Sprechakttheorie ist jede Kommunikation in eine soziale Beziehung eingebunden und bringt diese zum Ausdruck; in jedem gesprochenen Satz werden Informationen über die soziale Beziehung zwischen Sprecher und Hörer mitgeführt.[5] Umgekehrt werden Interaktionen und soziale Beziehungen durch Sprache konstituiert (Abb. 1).

Abbildung 1: Zusammenhang von Interaktion und Kommunikation

Schema: Zusammenhang von Interaktion und Kommunikation (Abb. 1)

Dieser enge Zusammenhang zwischen Kommunikation und Interaktion lässt sich auch innerhalb der ICF-Beschreibungen nachverfolgen. Mit der in Lebensbereich 3 beschriebenen Kommunikation zwischen Empfänger (3.1) und Sender (3.2) werden die Akteure benannt, die über ihre Kommunikation miteinander interagieren (Kapitel 7). Umgekehrt werden interpersonelle Interaktionen (Kapitel 7) auf nachgelagerter Ebene durch Kommunikation expliziert, indem beispielsweise „Anerkennung in Beziehungen“ (d7101), „Toleranz in Beziehungen“ (d7102) oder „Kritik in Beziehungen“ (d7103) durch verbale oder nonverbale Kommunikation (wie auch sonst?) zum Ausdruck gebracht werden. Somit wird auch in der ICF selbst Kommunikation mit Rekurs auf Interaktion und Interaktion mit Rekurs auf Kommunikation beschrieben.

Beide Bereiche sind nicht trennscharf voneinander unterscheidbar, und eine Störung in einem dieser Lebensbereiche lässt mit hoher Wahrscheinlichkeit erwarten, dass auch in dem jeweils anderen Bereich eine Störung auftritt. Wenn es aber keine Interaktion ohne Kommunikation und keine Kommunikation ohne Interaktion gibt, fallen auch diese beiden Bereiche zusammen und es verbleiben nur noch 7 Lebensbereiche.

3. Hierarchie gesellschaftlicher Teilsysteme

Die Lebensbereiche 8 „Bedeutende Lebensbereiche“ (im Original „Major Life Areas“) und 9 „Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben“ („Community, Social and Civic Life“) lassen sich als Beschreibung der gesellschaftlichen Ebene mit unterschiedlichen Teilsystemen interpretieren. Diese gesellschaftliche Ebene wird aber nach unterschiedlichem Bedeutungsgrad hierarchisiert: Im 8. Lebensbereich wird die Teilhabe an den Teilsystemen „Erziehung/Bildung“, „Arbeit/Beschäftigung“ sowie „Wirtschaft“ als „bedeutend“ („major“ life areas) ausgezeichnet, während der 9. Lebensbereich andere Teilhabeformen umfasst, die offensichtlich dann als weniger bedeutend („minor“?) eingeschätzt werden. Diese werden nicht auf der 2. Ebene differenziert, aber auf der dritten Ebene werden „Religion und Spiritualität“, „Menschenrechte“ und „Politisches Leben“ genannt. Diese Unterscheidung wird nicht näher begründet. Wenn dahinter die Vorstellung steht, dass die materielle Existenzsicherung wichtiger sei als (religiöse, ethische, menschenrechtliche) „Werte“, so erscheint dies hoch problematisch. Aktuelle Diskurse im Spannungsfeld zwischen Ethik und Wirtschaft (Rüstungsexporte in Spannungsgebiete vs. Verlust von Arbeitsplätzen; gebremste Umstellung der Energieversorgung aus Klimaschutzgründen vs. Verlust von Arbeitsplätzen) seien hier nur erwähnt, um die Problematik einer solchen Hierarchisierung anzudeuten. Auch auf individueller Ebene lässt sich bezweifeln, dass materieller Wohlstand per se gegenüber freier Religionsausübung und Garantie der Menschenrechte präferiert würde.

Wenn aber diese Trennung zwischen bedeutenderen und weniger bedeutenden Lebensbereichen nicht weiter aufrechtzuerhalten ist (zugunsten eines Gesellschaftsverständnisses, in dem unterschiedliche Teilsysteme der Bildung, Wirtschaft, Kultur, Religion etc. nebeneinander existieren),[6] würde sich die Anzahl der Lebensbereiche wiederum reduzieren.

4. Einbeziehung psychischer Beeinträchtigungen

Die Beschreibungen auf den einzelnen Ebenen der ICF-Lebensbereiche benennen teilweise sehr detailliert körperliche und kognitive Beeinträchtigungen sowie Sinnesbeeinträchtigungen. Nicht genannt werden emotionale Aktivitäten, bei denen ebenfalls eine graduell unterschiedliche Handhabungskompetenz angenommen werden könnte wie z. B.:

  • Emotionen (Freude, Liebe, Ärger, Trauer) ausdrücken
  • Enttäuschungen ertragen, Krankheiten bewältigen (Frustrationstoleranz)
  • mit psychischen Belastungen umgehen (allenfalls allgemein in d240 „Stress aushalten“ adressiert)
  • Vertrauen bilden
  • Lebensziele planen.

Dass derartige Aspekte, die sich mit psychischen Beeinträchtigungen in Verbindung bringen lassen, möglicherweise in der ICF unzureichend berücksichtigt werden, ergab sich im Forschungsprojekt aus einer Faktorenanalyse der analysierten Akten. Eine Faktorenanalyse auf Basis der Gesamteinschätzungen zu Einschränkungen in den neun Lebensbereichen ergab zwei Faktoren bzw. Hauptkomponenten (vgl. Abschlussbericht LBPK 2018, S. 27):

  • In Faktor 1 werden kognitiv-kommunikative Beeinträchtigungen gebündelt. Hohe Faktorladungen ergeben sich insbesondere in Lebensbereich 1 „Lernen und Wissen“, Lebensbereich 2 „Allgemeine Aufgaben“, Lebensbereich 3 „Kommunikation“ und Lebensbereich 7“ Interaktionen und Beziehungen“.
  • Faktor 2 repräsentiert Beeinträchtigungen bei Mobilität und Selbstversorgung, und zwar vor allem Beeinträchtigungen in den Lebensbereichen 4 „Mobilität“, Lebensbereich 5 „Selbstversorgung“ und Lebensbereich 6 „Häusliches Leben“.

Eine Differenzierung der Faktorladungen nach Formen der Beeinträchtigung zeigt, dass die Personengruppen der Menschen mit seelischer Behinderung und/oder Suchterkrankung durch keinen der beiden Faktoren repräsentiert werden:

Tabelle 1: Hauptkomponenten und Art der Behinderung (ISG / transfer Aktenanalyse 2017/2018, N = 1.796)

Die durchgängig negative Ladung lässt sich so interpretieren, dass die Beeinträchtigungen dieser Personengruppen durch diese Faktoren ausdrücklich nicht abgebildet werden. Ein eigener Faktor für die Beeinträchtigungen dieser Gruppen kann aber nicht ermittelt werden. Dieses Ergebnis könnte darauf zurückzuführen sein, dass in den Bedarfsermittlungsinstrumenten, auf die die Aktenführung Bezug nimmt, eher kognitiv-kommunikative sowie auf körperliche und Sinnesbehinderungen bezogene Einschränkungen erfasst werden und weniger die für seelische Behinderung typischen Beeinträchtigungen. Es ist aber auch möglich, dass die Klassifikation der neun Lebensbereiche in der ICF die typischen Einschränkungen von Menschen mit seelischer Behinderung weniger im Blick hatte als die Einschränkungen von Menschen mit körperlicher und geistiger Behinderung. Das Gelingen gesellschaftlicher Teilhabe hängt aber auch davon ab, in welchem Maße Menschen in der Lage sind, ihre Emotionen innerhalb der Kommunikation mit anderen zum Ausdruck bringen zu können. Sofern diese Beobachtung zutrifft, könnte in dieser Hinsicht wiederum ein weiterer Lebensbereich entwickelt werden.

Beitrag von Dietrich Engels, ISG Institut für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik GmbH

Fußnoten

[1] Definiert in § 53 SGB XII i. V. m der Eingliederungshilfeverordnung. Zur historischen Entwicklung des Rechtsbegriffs siehe Bundestags-Drucksache 19/4500, S. 68-70.

[2]  § 99 Abs. 1 Satz 2 SGB IX in der Fassung des Referentenentwurfs des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (2016): Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen vom 26.04.2016.

[3] ISG; transfer; Welti; Schmidt-Ohlemann (2018): Abschlussbericht zu den rechtlichen Wirkungen im Fall der Umsetzung von Artikel 25a § 99 des Bundesteilhabegesetzes (ab 2023) auf den leistungsberechtigten Personenkreis der Eingliederungshilfe, Unterrichtung durch die Bundesregierung, BT-Drucksache 19/4500 vom 13.09.2018, Berlin.

[4] Jürgen Habermas unterscheidet in Anlehnung an Karl Bühler den propositionalen Gehalt der Sprechakte von ihrer expressiven Funktion, über die subjektive Gefühle zum Ausdruck gebracht werden, und ihrer regulativen Funktion, über die soziale Interaktionen aufgebaut werden; Jürgen Habermas (1981): Theorie des kommunikativen Handelns, Frankfurt, S. 372, 376 f.

[5] Searle, J.R. (1969): Speech Act, Frankfurt.

[6] Luhmann sieht Wirtschaft als ein soziales System unter anderen: „Wie soziale Systeme überhaupt, sollen auch wirtschaftende Gesellschaften oder ausdifferenzierte Wirtschaftssysteme in Gesellschaften als Systeme begriffen werden, die aufgrund von Kommunikationen Handlungen bestimmen und zurechnen“. Niklas Luhmann (1994): Die Wirtschaft der Gesellschaft, Frankfurt, S. 14.


Stichwörter:

Bundesteilhabegesetz (BTHG), ICF, psychische Behinderung, Abhängigkeitserkrankung Sucht, UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK), Eingliederungshilfe


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