Fachbeiträge

I. Thesen des Autors

1. Die Versorgung eines beinamputierten und bereits prothetisch versorgten Klägers mit einem C-Leg[1] führt trotz der damit zusammenhängenden Gebrauchsvorteile (Verbesserung von Mobilität und Koordination, Vergrößerung des Aktionsradius) nicht zu einer wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen gem. § 48 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB X), weil nicht die Möglichkeit der verbesserten Erwerbsfähigkeit, sondern der Integritätsverlust das entscheidende Beurteilungskriterium darstellt.
   
   
2. Der Begriff der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) ist irreführend und durch den des Grades der Schädigungsfolge zu ersetzen, weil nicht allein oder überwiegend die Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit oder die Erwerbsaussichten der beeinträchtigten Person bewertet werden, sondern die Beeinträchtigung der Integrität und die Auswirkungen der Schädigung auf die gesamte Persönlichkeit in allen Lebensbereichen.

II. Wesentliche Aussage der Entscheidung (Orientierungssatz)

Die Herabsetzung der MdE von 70 auf 60 von Hundert (v. H.) wegen der Versorgung eines beinamputierten Klägers mit einem C-Leg und der damit zusammenhängenden Gebrauchsvorteile (Verbesserung der Mobilität und Koordination, Vergrößerung des Aktionsradius) ist mangels Vorliegens einer wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen gem. § 48 Abs. 1 SGB X nicht rechtmäßig, weil auch nach Auffassung der herrschenden Literatur, der sich der Senat anschließt, jedenfalls beim Verlust von Gliedmaßen der objektive funktionelle Körperschaden unabhängig von dem Erfolg der prothetischen Versorgung zu beurteilen ist.

III. Der Sachverhalt

Der 1981 geborene Kläger erlitt am 2. Juni 1998 einen von der Beklagten anerkannten Schulunfall, der zu einem Verlust des linken Beines im Bereich des Oberschenkels führte. Die Beklagte gewährte dem Kläger mit Bescheid vom 5. Juli 2001 eine Verletztenrente auf unbestimmte Zeit nach einer MdE von 70 v. H. und erkannte als Arbeitsunfallfolgen an: Polytrauma mit unfallbedingtem Verlust des linken Beines im Bereich des Oberschenkels, narbenbedingte Sensibilitätsstörungen im Bereich des Oberschenkelstumpfes, Phantomschmerzen nach Oberschenkelamputation sowie leichte Leistungseinschränkung und Wahrnehmungsbeeinträchtigung nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma. Dem bereits mit einer Prothese versorgten Kläger wurde auf seinen Antrag im März 2006 eine Oberschenkelprothese mit mikroprozessorgesteuertem Kniegelenk (C-Leg) bewilligt. Die Beklagte holte die Stellungnahme ihres beratenden Arztes, des Unfallchirurgen Dr. L., ein, der darauf hinwies, dass die Begutachtung in der gesetzlichen Unfallversicherung im Kern eine Funktionsbegutachtung sei. Somit seien Hilfsmittel jeder Art zu berücksichtigen, sofern sie zu einer Funktionsverbesserung mit Auswirkungen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt führten. Dies gelte für Prothesen nach Gliedmaßteilverlusten ebenso wie für Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte und Medikamente. In den bindend anzuwendenden sogenannten MdE-Tabellen seien die MdE-Werte nach Teilverlust einer Gliedmaße im Bereich der unteren Extremitäten unter Berücksichtigung herkömmlicher Prothesen aufgeführt. Die MdE-Erfahrungswerte bezögen sich also auf den Zustand eines Verletzten, der in der Lage sei, eine herkömmliche Unterschenkel- oder Oberschenkelprothese benutzen zu können. Es sei völlig unstreitig, dass die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese zu einer ganz entscheidenden funktionellen Verbesserung des betroffenen Beines führe.

Die weitere medizinische Sachaufklärung ergab, dass unter Berücksichtigung des fortbestehenden Phantomschmerzes wechselnder Intensität weiterhin eine MdE von 60 v. H. auf chirurgischem Fachgebiet und unter Berücksichtigung der MdE auf neurologischem Fachgebiet eine Gesamt-MdE mit 70 v. H. gerechtfertigt sei. Eine Herabstufung der MdE durch eine verbesserte prothetische Versorgung sei derzeit nicht Standard der Begutachtungsliteratur. Nach aktuellem Schrifttum werde weiterhin die Auffassung vertreten, dass die Höhe der MdE nach Amputationen unabhängig von der Art der prothetischen Versorgung ausschließlich nach der Höhe der Amputation bewertet werde.

Nach Einholen einer weiteren Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. L und nach Anhörung des Klägers hob die Beklagte mit Bescheid vom 5. Juni 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. November 2007 den Bescheid vom 5. Juli 2001 wegen einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse gem. § 48 SGB X auf und gewährte eine Verletztenrente nur noch nach einer MdE um 60 v. H. mit der Begründung, dass nach der Versorgung des linken Beines mit einer C-Leg-Prothese eine deutliche Funktionsverbesserung des linken Beines eingetreten sei. Der Kläger verfüge nunmehr über ein flüssiges Gangbild und über eine erhöhte Stand- und Gangsicherheit. Ihm sei sowohl sicheres Gehen und Stehen auf unebenem sowie auf abschüssigem oder ansteigendem Gelände als auch das Benutzen von Treppen weitestgehend ohne Geh­hilfen möglich. Die mikroprozessgesteuerte Prothese ermögliche ein nahezu physiologisches Gangbild, welches kaum von dem eines Nichtamputierten zu unterscheiden sei.

Gegen das der Klage stattgebende Urteil des Sozialgerichtes Stralsund vom 29. Juli 2010[2] hat die Beklagte Berufung eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die durch die Benutzung der C-Leg-Prothese erzielten Gebrauchsvorteile müssten bei der Bemessung der Höhe der MdE berücksichtigt werden. Es sei nicht überzeugend, dass zwar bei Totalendoprothesen[3] am Kniegelenk die eingetretenen Verbesserungen bei der Höhe der MdE berücksichtigt würden, nicht jedoch eine verbesserte prothetische Versorgung bei Amputationsverletzungen.

IV. Die Entscheidung

Das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern hat mit Urteil vom 17. September 2014[4] die Berufung des Unfallversicherungsträgers zurückgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Voraussetzungen einer wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen gem. § 48 Abs. 1 SGB X lägen nicht vor, weil trotz Versorgung des Klägers mit einem C-Leg eine wesentliche Änderung in den Unfallfolgen – allein abgestellt auf die Situation im Stumpfbereich des linken Beines des Klägers – nicht eingetreten sei. Es werde in der unfallmedizinischen Literatur zwar die Auffassung vertreten, dass im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung bei der Beurteilung der MdE darauf abzustellen sei, ob und inwieweit die Benutzung einer Prothese Gebrauchsvorteile mit sich bringe.[5] Die herrschende Meinung sei jedoch der Auffassung, dass – jedenfalls beim Verlust von Gliedmaßen – der objektive funktionelle Körperschaden unabhängig von dem Erfolg der prothetischen Versorgung zu beurteilen sei.[6] § 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII hebe nicht auf den Funktionsausgleich oder die Funktionsverbesserung durch Heil- oder Hilfsmittel ab, sondern auf die fortbestehende Beeinträchtigung des Leistungsvermögens. Die gewährten MdE-Erfahrungssätze würden sich beinahe ausschließlich an der Amputationsstelle orientieren und den objektiven funktionellen Körperschaden unabhängig von dem Erfolg der prothetischen Versorgung beurteilen, weil eine Prothese den Verlust der Gliedmaße nicht voll kompensieren könne. Nach Schönberger/Mehrtens/Valentin[7] werde in der gutachterlichen Praxis nach Amputationen der Einschätzung der MdE die Strukturverletzung zugrunde gelegt. Nur dann, wenn ein Hilfsmittel einen physiologisch vollwertigen Ersatz bzw. Ausgleich schaffe, sei es gerechtfertigt, dies bei der MdE zu berücksichtigen. Ein Unfallverletzter mit einer C-Leg-Prothese könne nicht mit einem mit einer regelgerecht funktionierenden Totalendoprothese im Knie versorgten Unfallverletzten verglichen werden. Bei einem C-Leg handelt es sich um eine (abnehmbare) Prothese, während es im Fall einer totalendoprothetischen Versorgung zu einer festen Verbindung des in den Körper hineinoperierten Körperersatzstückes mit dem Körper gekommen sei. Die Feststellung der konkreten Gebrauchsvorteile einer Prothese sei von zahlreichen zu berücksichtigenden Unwägbarkeiten abhängig. Demzufolge sei beim Verlust von Gliedmaßen der objektive funktionelle Körperschaden unabhängig von dem Erfolg einer prothetischen Versorgung zu beurteilen.

V. Würdigung/Kritik

Dem Urteil des Landessozialgerichts (LSG) ist in vollem Umfang zuzustimmen. Zutreffend hat das LSG die Berufung des Unfallversicherungsträgers mit der Begründung zurückgewiesen, dass eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen trotz Versorgung des bereits mit einer Prothese versorgten Klägers mit einem C-Leg nicht angenommen werden könne.

1. In der Entscheidung des LSG geht es um die Frage, ob durch die zwischenzeitlich erfolgte Versorgung des bereits mit einer Prothese versorgten Klägers mit einer C-Leg-Prothese eine so wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse eingetreten ist, dass die Leistungsgewährung herabgestuft werden kann. Dies richtet sich nach § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X, wonach ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Wesentlich ist eine Änderung der MdE gem. § 73 Abs. 3 SGB VII nur, wenn sie mehr als 5 v. H. beträgt. Nach § 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII richtet sich die Höhe der MdE nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens. Da sich weder die neurologischen und neuropsychologischen noch die chirurgischen Unfallfolgen in den Jahren 2006 und 2007 im Vergleich zu den Untersuchungen im Jahre 2001 wesentlich geändert haben, war vorliegend allein die Frage entscheidungserheblich, ob die Gebrauchsvorteile, die der bereits mit einer Prothese versorgte Kläger aus der Nutzung des C-Leg hat, eine wesentliche Änderung ist und eine Herabsetzung der MdE von 70 auf 60 rechtfertigt. Dem LSG ist darin zuzustimmen, dass die Herabsetzung der MdE wegen der Versorgung eines beinamputierten Klägers mit einem C-Leg und der damit zusammenhängenden Gebrauchsvorteile (Verbesserung der Mobilität und Koordination, Vergrößerung des Aktionsradius) mangels Vorliegens einer wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen nicht rechtmäßig ist, weil jedenfalls beim Verlust von Gliedmaßen der objektive funktionelle Körperschaden unabhängig von dem Erfolg der prothetischen Versorgung zu beurteilen ist. Die MdE bewertet nach § 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII allein die Beeinträchtigung des Leistungsvermögens des Unfallverletzten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens und berücksichtigt nicht den Funktionsausgleich oder die Funktionsverbesserung durch Heil- und Hilfsmittel. Die MdE-Erfahrungssätze orientieren sich ausschließlich an der jeweiligen Amputationsstelle und zur Prothese formulieren die MdE-Tabellen[8] regelmäßig, dass bei den angegebenen Rentensätzen vorausgesetzt werde, dass der Zustand des Stumpfes sehr gut sei bzw. einwandfreie Stumpfverhältnisse vorlägen und dass der Verletzte gut passende orthopädische Hilfsmittel tragen könne bzw. damit versorgt sei. Dies bedeutet, dass in die Richtwerte die prothetische Versorgung bereits eingearbeitet ist und dass die MdE-Einschätzung der arbeitsunfallbedingten Funktionsbeeinträchtigungen die bestmögliche Hilfsmittelversorgung zu berücksichtigen hat, sofern diese im konkreten Einzelfall zur Anwendung kommen kann; denn Heil- und Hilfsmittel zielen auf eine optimale Versorgung des Verletzten entsprechend dem jeweiligen Stand von Wissenschaft und Technik ab und die Unfallversicherungsträger sind verpflichtet, mit allen geeigneten Mitteln möglichst frühzeitig den durch den Versicherungsfall verursachten Schaden zu beseitigen, §§ 1 Nr. 2, 26 Abs. 2 Nr. 1 SGB VII. Hieraus folgt, dass für die Einschätzung der MdE und für die Frage einer wesentlichen Änderung im Sinne des § 48 SGB X die Strukturverletzung im Vergleich zugrunde zu legen ist, ohne sie von der Funktionsverbesserung durch eine optimalere prothetische Versorgung abhängig zu machen. Die Einschätzung hat sich am Körperschaden zu orientieren; der Integrationsverlust unter Berücksichtigung des gesamten Schadensbildes nach einer Amputation ist entscheidend und nicht die Möglichkeit der verbesserten Erwerbsfähigkeit durch eine (bessere) Prothese. Im Rahmen dieses Schadensbildes sind insbesondere Gehbehinderung, Beeinträchtigung der körperlichen Integrität, die Schmerzsymptomatik, die Stumpfsituation, die kosmetischen Nachteile sowie der Sensibilitätsverlust mit Stand- und Gangunsicherheit zu bewerten.
   
   
2. Das Urteil des LSG und die Auseinandersetzung um die Einbeziehung einer verbesserten Erwerbstätigkeit durch eine optimalere prothetische Versorgung in die Bewertung des Integrationsverlustes geben Anlass, sich kritisch mit der MdE-Bewertung anhand des allgemeinen Arbeitsmarktes nach Tabellen auseinanderzusetzen[9]:
   
   Es ist unverständlich und weder durch die Voraussetzungen eines Arbeitsunfalles noch durch die einer Berufskrankheit zu rechtfertigen, dass sich die MdE nur auf die verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbsleben bezieht und nicht – wie nunmehr auch im sozialen Entschädigungsrecht – auf alle Lebensbereiche. Die Unfallverletzten sind nicht nur in ihrer Erwerbstätigkeit, sondern insbesondere auch in ihrer gesamten Persönlichkeit in sämtlichen Lebensbereichen betroffen. Die MdE gibt somit vielmehr den Grad der Versehrtheit, den Integritätsverlust wieder und sollte deshalb in „Grad der Schädigungsfolge“ umbenannt werden.[10]

Fußnoten:

[1] C-Leg ist ein mechatronisches Beinprothesensystem.

[2] SG Stralsund, Urt. v. 29.07.2010 – S 1 U 99/07.

[3] Als Totalendoprothese, kurz TEP bezeichnet man einen künstlichen Gelenkersatz, bei dem das komplette Gelenk ersetzt wird.

[4] LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urt. v. 17.09.2014 – L 5 U 1 /11; aktuell anhängig beim Bundessozialgericht (BSG) – B 2 U 11/15 R.

[5] Vgl. Becker, Aktuelle Fragen zur Beurteilung von Implantaten und Prothesen – Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit – aus rechtlicher Sicht, in: Der medizinische Sachverständige (MedSach) 2008, S. 142 ff.

[6] Vgl. Schönberger/ Mehrtens/ Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 8. Auflage 2010, S. 690.

[7] A. a. O. S. 690.

[8] Schönberger/ Mehrtens/ Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 8. Auflage 2010, S. 691; Ricke in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht 86. Ergänzungslieferung, 2015, § 56 SGB VII Rdnr. 70; Weise/ Schiltenwolf: Grundkurs orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung. 2. Auflage 2014, S. 270; Bereiter/Hahn/Mehrtens: Gesetzliche Unfallversicherung 5. Auflage 1997 – Stand 10/15 Anhang 12, S. 29; Becker/ Burchard/ Krasney/ Kruschinsky/ Heinz: Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) – 13. Auflage Stand September 2015 Anhang zu § 56 – 17.4; Kranig in: Hauk/Noftz SGB VII § 56 Rdnr. 17.4.

[9] Siehe hierzu auch: Hollo/Schiltenwolf/Thomann, Vorschläge für eine Angleichung von MdE und GdS/GdB, Beitrag C1-2016, abrufbar unter www.reha-recht.de.

[10] Vgl auch den Gesetzentwurf der Bundesregierung: Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Bundesversorgungsgesetzes und anderer Vorschriften des sozialen Entschädigungsrechts – BT-Drucksache 16/6541.