16.12.2015 D: Konzepte und Politik Heidt: Beitrag D41-2015

Teilhabe pflegebedürftiger Menschen – zum Verhältnis von Reha und Pflege – Zusammenfassung der Online-Diskussion im moderierten Forum Fragen – Meinungen – Antworten zum Rehabilitations- und Teilhaberecht (25. August bis 8. September 2015)

Der Autor Steffen Heidt fasst in dem Beitrag die Ergebnisse der moderierten Online-Diskussion Fragen – Meinungen – Antworten (FMA) zum Thema „Teilhabe pflegebedürftiger Menschen – zum Verhältnis von Reha und Pflege“ zusammen, die vom 25. August bis 8. September 2015 stattfand.

Er zeichnet den Diskussionsverlauf nach, in dem sich die Beteiligten u. a. mit der Definition von Teilhabe pflegebedürftiger Menschen, der Unterscheidung der aktivierenden Pflege von der medizinischen Rehabilitation und der Umsetzung von Rehabilitationsempfehlungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen befassten. Thematisiert wurden zudem eine mögliche Beteiligung der Gesetzlichen Pflegeversicherung an der Teilhabe am Arbeitsleben, die finanzielle Belastung behinderter Menschen mit Pflegebedarf, die in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe leben und Beratungspflichten.

Die gesamte Diskussion ist nachzulesen unter: https://fma.reha-recht.de

(Zitiervorschlag: Heidt: Teilhabe pflegebedürftiger Menschen – zum Verhältnis von Reha und Pflege – Zusammenfassung der Online-Diskussion im moderierten Forum Fragen – Meinungen – Antworten zum Rehabilitations- und Teilhaberecht (25. August bis 8. September 2015); Forum D, Beitrag D41-2015 unter www.reha-recht.de; 16.12.2015)

 


Thema der zweiten Online-Diskussion 2015 im moderierten Forum „Fragen-Meinungen-Antworten“ war die Teilhabeförderung von Menschen mit Pflegebedarf in Verbindung mit Maßnahmen der Rehabilitation.[1] Dabei konzentrierte sich der Austausch u. a. auf die Facetten einer Definition von Teilhabe für pflegebedürftige Menschen, die Unterscheidung der „aktivierenden Pflege“ von der medizinischen Rehabilitation und die Umsetzung von Rehabilitationsempfehlungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Die Schilderung von Einzelfällen sowie die ebenfalls intensiv diskutierte Frage nach konkreten Hilfen beim Eintreten des Falles „Pflegebedürftigkeit“ offenbarte die Bedeutung der Beratung beim Thema Pflege.

Die Online-Diskussion zum Verhältnis von Rehabilitation und Pflege wurde von einer Expertengruppe begleitet, bestehend aus folgenden Personen:

  • Dipl.-Med. Katrin Breuninger (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. [MDS])
  • Prof. Dr. Susanne Grundke (Angewandte Pflegewissenschaft an der Hochschule für Technik und Wirtschaft des Saarlandes, Saarbrücken)
  • Prof. Dr. Gabriele Kuhn-Zuber (Rechtliche Grundlagen der sozialen Arbeit und Heilpädagogik, Katholische Hochschule für Sozialwesen, Berlin)
  • Thomas Muck (Medizinischer Dienst der Krankenkassen Bayern, München)
  • Dr. Edna Rasch (Bundesvereinigung Lebenshilfe, Berlin).

Außer den Vorgenannten beteiligten sich an dem öffentlichen Austausch auch weitere Personen aus den Bereichen Wissenschaft/Pflege-Berufsausbildung und Verbandswesen/Politik.

Fünf der zwölf Ausgangsfragen thematisierten Abläufe bei konkreten Einzelfallkonstellationen, in deren Rahmen aber auch grundsätzliche Aspekte angesprochen und teils kontrovers diskutiert wurden, etwa das Thema Beratung. Weitere ausführlicher behandelte Fragen betrafen

  • die Definition von Teilhabe für einen pflegebedürftigen Menschen,
  • die Unterscheidung der „aktivierenden Pflege“ von der medizinischen Rehabilitation,
  • die Umsetzung von Rehabilitationsempfehlungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen,
  • die Rehabilitation pflegender Angehöriger,
  • das Fehlen einer gesetzlichen Pflegevollversicherung als mögliches Teilhabehindernis.

Bei der Frage, wie „Teilhabe“ für Menschen mit Pflegebedarf zu definieren ist, wurde zunächst klargestellt, dass es sich im Recht der Pflegeversicherung um keinen eigenständigen Terminus handelt. Vielfach werde daher bei der „teilhabeorientierten Pflege“ eine Ausrichtung an den Grundsätzen des § 1 SGB IX gefordert, wobei weder dort noch an anderen Stellen des SGB IX eine Definition von „Teilhabe“ vorhanden sei. Obwohl die Pflegekasse kein Rehabilitationsträger i. S. d. § 6 SGB IX ist, werde in der Praxis die Teilhabeorientierung der Pflege durchaus berücksichtigt.[2]

„Bislang sind die Pflegekassen keine Rehabilitationsträger und an das SGB IX nicht gebunden. Demgegenüber ist die Praxis der Pflege und der Pflegewissenschaft meiner Wahrnehmung nach wesentlich weiter und ihrem Selbstverständnis nach durchaus an einer teilhabeorientierten Pflege ausgerichtet.“ (Dr. Edna Rasch)

Soweit es um Teilhabe in Form der Teilhabe am Arbeitsleben gehe, seien zuletzt die Risiken eines noch in § 36 Abs. 2 Satz 2 des Referentenentwurfs zum Pflegestärkungsgesetz II vorgesehenen Ausschlusses jeglicher Leistungen der Pflegeversicherung im Bereich Ausbildung und Beruf diskutiert worden.[3] Dieser Ausschluss sei in der Tat problematisch, da zwar in der Praxis die Pflegeleistungen im Bereich Ausbildung und Beruf von den jeweils zuständigen Rehabilitationsträgern mit übernommen würden, eine gesetzliche Sicherstellung dieses Vorgehens indes fehle.

Ebenfalls im Zusammenhang mit einer Definition von „Teilhabe“ wurde ein hieran anknüpfender „Mindestanspruch“ thematisiert und hierbei auf die Vorgaben der UN-Behindertenrechtskonvention verwiesen, welche die allgemein gültigen Menschenrechte aus der Perspektive der Menschen mit Behinderung konkretisiert. Deutschland sei gefordert, umfassende Maßnahmen zur Verwirklichung dieser Rechte vorzunehmen.[4]

Intensiv diskutiert wurde des Weiteren die Frage, wie Maßnahmen der „aktivierenden Pflege“ von solchen der medizinischen Rehabilitation abzugrenzen sind.

Der hierbei vertretenen Ansicht, dass nach fachlichem Pflegeverständnis jegliche Pflege per Definition rehabilitativ sei und Pflegemaßnahmen praktisch immer erst am Ende einer „Kette“ erfolglos durchgeführter Maßnahmen der Akutversorgung und Rehabilitation stünden[5], wurde Folgendes entgegengehalten:

Anders als für die rehabilitative Pflege sei für die aktivierende Pflege nicht maßgeblich, ob eine medizinische Indikation und ein Therapieplan in Bezug auf einen spezifischen Hilfebedarf vorliegt, der darauf ausgerichtet ist, verloren gegangene Selbständigkeit etwa bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität über die Dauer der betreffenden Maßnahme zurückzugewinnen. Vielmehr gehe es darum, die Fähigkeiten und Ressourcen der Betroffenen losgelöst von der Diagnose bedürfnis- und situationsorientiert zu erhalten bzw. zu fördern (vgl. § 28 Absatz 4 SGB XI). In der Praxis der täglichen pflegeprofessionellen Versorgung werde die aktivierende Pflege zudem mittlerweile regelmäßig als Maßnahme der Prävention und Gesundheitsförderung frühzeitig eingesetzt.

Ausgehend vom Fall der Versorgung beatmungsbedürftiger Kinder und neu entstehender sog. Pflegewohngruppen wurde die finanzielle Belastung behinderter Menschen mit Pflegebedarf problematisiert, die in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe leben.

Während Personen in der „eigenen Häuslichkeit“ uneingeschränkt sämtliche Leistungen der häuslichen Pflege und zusätzlich Leistungen der Behandlungspflege durch die Krankenversicherung im Rahmen des § 37 SGB V erhielten, gebe es für Personen in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe von der Pflegekasse einen Maximalbetrag von 266 Euro für Pflegeleistungen. Grund hierfür sei die Unterscheidung der Leistungen der Pflegeversicherung nach Wohnform. Ob bei notwendiger Behandlungspflege die hierfür anfallenden Kosten übernommen werden müssen, sei Gegenstand umfangreicher Rechtsprechung.[6]

Werde mangels Leistbarkeit der Pflege die Überweisung von einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung erforderlich, müsse dort die Behandlungspflege von den begrenzten Pflegeleistungen mitfinanziert werden. Dies führe regelmäßig zu einer hohen finanziellen Selbstbeteiligung der Betroffenen.

„Richtig wäre es, Leistungen für Menschen mit Behinderungen und Pflegebedarf unabhängig von dem Ort, wo sie wohnen, zu gewähren – davon scheinen wir aber weit entfernt zu sein.“ (Prof. Dr. Gabriele-Kuhn-Zuber)

Ziel der angesprochenen Pflegewohngruppen sei die Abmilderung der fehlenden Flexibilität des Leistungssystems: Sie seien als „eigene Häuslichkeit“ anzusehen, und könnten Personal anstellen, das den entsprechenden Bedarfen der Bewohnerinnen und Bewohner entgegenkommt, ggf. mitfinanziert über den Wohngruppenzuschlag des § 38a SGB XI.

Indem sie eine Konzentration sämtlicher Leistungen der häuslichen Pflege, der Eingliederungshilfe und der Krankenversicherung ermöglichen, stellten sie ein Modell für ein systemübergreifendes Arbeiten dar und gewährten eine gewisse Freiheit vor einer Institutionalisierung. Insofern hänge es von der Organisation der Wohngruppe ab, wie die einzelnen Bedarfe durch verschiedene Angebote gedeckt werden können, und von ihrer Einbindung in das soziale Umfeld.

Bei der Frage, warum Rehabilitationsempfehlungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen häufig nicht umgesetzt werden, wurde zunächst auf das Problem der Inanspruchnahme stationärer Rehabilitationseinrichtungen durch multimorbide Personen hingewiesen. Oft scheitere die für den Rehabilitationsantrag erforderliche Einwilligung in die Weiterleitung an den zuständigen Träger daran, dass die Betroffenen ihre häusliche Umgebung nicht verlassen wollen.

Als mögliche Lösung hierfür wurde der Ausbau ambulanter und mobiler, auch zugehender Reha-Angebote für Menschen mit Pflegebedarf ausgemacht; diese würden indes von den Krankenkassen bisher kaum finanziert.

„… Oftmals bedarf es zusätzlicher, indikationsbasierter Rehabilitationsmaßnahmen … . Hier ist auch aus meiner Sicht das Bedarfsangebot, gerade für ambulante Behandlungsmöglichkeiten, unzureichend." (Thomas Muck)

Mit Blick auf geriatrische Patienten wurde auf die „Rahmenempfehlung zur mobilen geriatrischen Rehabilitation“ vom 1. Mai 2007[7] und auf die auch hier aktuell in der Fläche fehlenden Versorgungsangebote verwiesen. Laut der Rahmenempfehlung sei die mobile geriatrische Rehabilitation für eine kleine spezielle Patientengruppe vorgesehen, die mit den bestehenden ambulanten und stationären Rehabilitationsangeboten nicht angemessen versorgt werden kann.

„Es ist unbestritten, dass mit derzeit 11 Leistungsanbietern das Versorgungsangebot (zur mobilen geriatrischen Rehabilitation) unzureichend ist. Auf Bundesebene beraten daher aktuell die Krankenkassen über Möglichkeiten, wie der Ausbau mobiler Rehabilitationsangebote verbessert werden kann.“ (Katrin Breuninger)

Trotz der Vorteile einer mobilen Rehabilitation (z. B. Einbeziehung der pflegenden Angehörigen oder die Nutzung des bereits behindertengerecht adaptierten Wohnumfeldes) müssten indes auch deren deutliche Grenzen beachtet werden. Dabei gehe es etwa um den Umfang der Therapie, den Einsatz spezieller Therapieformen und therapeutischer Geräte.

Soweit beim Betroffenen Rehabilitationsfähigkeit für eine stationäre Rehabilitation vorliegt, könne der alleinige Wunsch zum Verbleib im Wohnumfeld nicht per se zu einer mobilen Erbringung führen. Art, Dauer und Umfang der Leistungserbringung müssen sich an den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalles orientieren, wobei auch das Wunsch- und Wahlrecht des Betroffenen zu berücksichtigen sei.

Eine weitere Frage betraf die Rehabilitation pflegender Angehöriger sowie mögliche Barrieren beim Zugang zu entsprechenden Angeboten, speziell im Kontext von Beratung[8].

Als Maßnahmen beispielhaft genannt wurden hier die Tagespflege (§ 41 SGB XI), die Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) und die Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI). Seit dem Pflegeneuausrichtungsgesetz aus 2012 würden die Belange pflegender Angehöriger besser berücksichtigt; so könne der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in stationären Rehabilitationseinrichtungen gemeinsam mit einer Rehabilitationsmaßnahme für die Pflegeperson wahrgenommen werden (§ 42 Absatz 4 SGB XI)[9].

Zur Beratung wurde allgemein darauf verwiesen, dass sich pflegende Angehörige bei ihrer Krankenkasse zu den Möglichkeiten und Voraussetzungen von Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen Informationen und Hilfestellungen einholen können. Trägerübergreifende Beratung böten auch die gemeinsamen Servicestellen für Rehabilitation.

Als mögliche Barriere mit Blick auf Beratung wurde die beschränkte Verpflichtung der Pflegekassen zur Aufklärung und Beratung gemäß § 7 SGB XI ausgemacht: Diese erstrecke sich hinsichtlich der Leistungs- und Preisvergleichsliste nur auf zugelassene Pflegeeinrichtungen; Rehabilitationseinrichtungen nach § 42 Abs. 4 SGB XI gehörten genau genommen nicht hierzu. Die Beratungsverpflichtung nach § 7 SGB XI gelte lediglich noch in Bezug auf sog. niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote. Eine mögliche Lösung könne darin bestehen, dass Einrichtungen gemäß § 42 Abs. 4 SGB XI ausdrücklich in die Beratungspflicht nach § 7 SGB XI aufgenommen werden. Nach dem derzeitigen Entwurf des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes sei im neuen § 7 Abs. 4 SGB XI zwar die Möglichkeit zum Austausch der Daten zu weiteren Angeboten einschließlich der medizinischen Rehabilitation vorgesehen, jedoch keine Verpflichtung.[10]

Das Thema Beratung bzw. die praktische Bedeutung des hierauf gerichteten Anspruchs (§ 7a SGB XI) war auch Gegenstand eines kontroversen Austauschs anlässlich einer Einzelfallschilderung mit der Frage nach konkreten Hilfen beim Eintreten von Pflegebedürftigkeit.

So wurde u. a. eine unzureichende Zugänglichkeit zu Beratungsangeboten der Kranken- und Pflegekassen bemängelt (v. a. Pflegestützpunkte) sowie die Erreichung der gesetzlichen Ziele des Pflegeberatungsanspruchs in Frage gestellt: Viele potenzielle Ratsuchende hätten den Verdacht, dass ihre Bedürfnisse in der Beratung eine eher untergeordnete Rolle spielen. Vielmehr dränge sich die Vermutung auf, dass Kostenträger und Leistungserbringer als wirtschaftliche Akteure am Pflegemarkt Beratung auch als ein Instrument „strategischer Kundensteuerung“ nutzen. Vor diesem Hintergrund erscheine es zielführender, Pflegeberatung von Kostenträgern und Leistungserbringern gleichermaßen unabhängig zu organisieren.[11]

Dieser Auffassung wurden eigene Eindrücke von Diskussionsteilnehmern aus der Beratungspraxis sowie Untersuchungsergebnisse u. a. des GKV-Spitzenverbandes[12] entgegengehalten: Pflegestützpunkte/ Pflegeberater sowie Hausärzte und Pflegefachkräfte erwiesen sich stets als kompetente und neutrale Anlaufstelle für Fragen rund um Entlastungs- und Unterstützungsangebote; auf Wunsch sei auch eine Beratung z. B. zu Hause oder per Telefon möglich. In Befragungen hätten Betroffene die Beratung durchweg als sehr positiv beurteilt, und Analysen der Beratungsergebnisse deuteten darauf hin, dass Versorgungsdefizite bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt ausgeglichen werden konnten.

„Nach meinem Dafürhalten ist die Pflegeberatung keinesfalls ein Instrument der ,strategischen Kundensteuerung‘. Vielmehr liegt in der Pflegeberatung die Chance der gezielten Steuerung komplexer Fallgestalten – durch die Erstellung von Versorgungsplänen, Begleitung der Pflegebedürftigen und letztlich der interdisziplinären Zusammenarbeit im Fallmanagement.“ (Prof. Dr. Susanne Grundke)

Angesprochen, im Ergebnis aber offen gelassen wurde schließlich noch die Frage, ob ein Teilhabehindernis nicht auch aus dem Umstand erwachse, dass die Pflegeversicherung nur als „Teilkaskoversicherung“ ausgestaltet ist und daher Personen, die auf (einkommens- und vermögensabhängige) Hilfe zur Pflege (§§ 61 ff. SGB XII) angewiesen sind, mit unter Umständen hohen (im Extremfall die wirtschaftliche Existenz bedrohenden) Kosten belastet werden.[13]

Die Pflegeversicherung sei nach dem Solidaritätsprinzip gestaltet worden. Ob ihr Charakter als „Teilkaskoversicherung“ gerecht sei, stelle eine grundsätzliche gesellschaftspolitische Frage dar. Es gehe darum, ob im Rahmen des Sozialstaates wie auch in der gesetzlichen Krankenversicherung eine Vollversorgung eingerichtet werden soll, mit den entsprechenden Auswirkungen für die Beitragszahler, oder ob dem einzelnen Bürger eine Mitverantwortung für seine Absicherung (je nach Lesart) zugemutet, überlassen oder zugesprochen wird.

Die DVfR setzt die Reihe der Schwerpunkt-Diskussionen im moderierten Online-Forum „Fragen – Meinungen – Antworten Rehabilitations- und Teilhaberecht“ in 2016 fort.

Beitrag von Steffen Heidt, Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (DVfR), Heidelberg

Fußnoten:

[1] Der Diskussionsverlauf mit allen Fragen ist nachzulesen unter fma.reha-recht.de/index.php/Board/55-Herausforderung-inklusive-Ausbildung/.

[2] Zur Teilhabeorientierung in der Pflege s. auch Rasch: Behinderung, Eingliederung und Pflegebedürftigkeit; Forum D, Beitrag D17-2015 unter www.reha-recht.de; 03.06.2015.

[3] Vgl. z. B. die Stellungnahme der Diakonie Deutschland unter www.diakonie.de/media/20150709-Stellungnahme-DD-Pflegestaerkungsgesetz.pdf. Im Kabinettsentwurf ist der Ausschluss nicht mehr enthalten, vgl. www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/P/Kabinetts-Entwurf_PSG-II.PDF.

[4] Zur Umsetzung der UN-Behindertenrechts­konvention s. z. B. auch Masuch: „Die UN-Behindertenrechtskonvention anwenden!“; Beitrag D5-2012 unter www.reha-recht.de; 20.03.2012.

[5] Vgl. hierzu auch den Fachbeitrag des Diskussionsteilnehmers Daniel Kreutz (Pflege ist Reha – Zur Teilhabe pflegebedürftiger Menschen; Forum D, Beitrag D31-2015 unter www.reha-recht.de; 11.09.2015).

[6] Vgl. z. B. Hessisches Landessozialgericht, Beschluss v. 19.12.2013, Az. L 8 KR 411/12 B ER, das im Ergebnis auf die Leistungspflichten des jeweiligen Wohn- und Betreuungsvertrags abstellt.

[7] Rahmenempfehlung der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene in Zusammen­arbeit mit dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) und der Bundesarbeitsgemeinschaft für Mobile Rehabilitation e. V. (BAG MoRe), abrufbar unter www.vdek.com/vertragspartner/vorsorge-rehabilitation/mobile_reha/_jcr_content/par/download/file.res/rahmenempfehlung_mogere_20070501.pdf.

[8] Zur Angebotslage für pflegende Angehörige vgl. auch Hertle/Lüken/Trümmer/Veit, Rehabilitation 2015, S. 146-152.

[9] Hierzu und zu weiteren Neuregelungen durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz vgl. auch Polak: Aktuelle Regelungen nach Inkrafttreten des Pflege-Neuordnungsgesetzes; Forum D, Beitrag D10-2013 unter www.reha-recht.de; 25.03.2013.

[10] Stand des Diskussionsbeitrags: 04.09.2015. Die genannte Regelung findet sich auch noch im zwischenzeitlich (13.11.2015) vom Deutschen Bundestag beschlossenen Zweiten Pflegestärkungsgesetz.

[11] Zur Kritik an der Umsetzung der Pflegeberatung vgl. auch den Fachbeitrag des Diskussions­teilnehmers Daniel Kreutz a. a. O.

[12] Abrufbar unter www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/presse/publikationen/schriftenreihe/Schriftenreihe_Pflege_Band_10.pdf.

[13] Im Zuge der Reformdiskussion wird daher auch gefordert, die Hilfe zur Pflege aus dem Fürsorgesystem und damit aus dem SGB XII herauszulösen, vgl. z. B. Poser: Auswirkungen der derzeitigen Gesetzeslage im Bereich Teilhabeleistungen für Menschen mit Behinderung aus Betroffenensicht; Forum D, Beitrag D2-2015 unter www.reha-recht.de; 04.02.2015. Zur Problematik s. auch das Diskussionspapier aus der DVfR zur Entwicklung eines Bundesteilhabegesetzes (dort S. 28), abrufbar unter www.dvfr.de/fileadmin/download/Stellungnahmen/DVfR_-_Diskussionspapier_zur_Entwicklung_BTHG_Juli_2015.pdf.


Stichwörter:

Ambulante Pflege, Behandlungspflege, Beratungspflicht, Kurzzeitpflege, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK), Pflegebedürftigkeit, Pflegestärkungsgesetz, Rehabilitationsträger, Rehabilitationsbedarf, Teilhaberecht, Verhinderungspflege, Diskussionszusammenfassung


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