29.05.2020 Rechtsprechung

BSG mit neuer Rechtsauffassung zur Genehmigungsfiktion

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat am 26. Mai 2020 unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden, dass die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V keinen eigenständigen Anspruch auf eine beantragte Sachleistung begründet. So erwächst nach Ansicht des Senats aus einer fingierten Genehmigung allein ein Kostenerstattungsanspruch (Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R).

Stellen Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen, muss die Krankenkasse hierüber innerhalb kurzer Fristen entscheiden. Versäumt sie diese Fristen, gilt die Leistung als genehmigt (§ 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V), d. h. sie muss die Kosten der selbstbeschafften Leistung auch dann erstatten, wenn nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht.

In seiner Entscheidung gibt der 1. Senat des BSG seine bisherigen Rechtsauffassungen zur krankenversicherungsrechtlichen Genehmigungsfiktion insofern auf, als er

  1. den daraus erwachsenden Anspruch auf einen Kostenerstattungsanspruch begrenzt,
  2. § 18 Abs. 5 SGB IX als Maßstab für den Ausschluss eines solchen Anspruchs heranzieht und
  3. die fingierte Genehmigung nicht mehr als Verwaltungsakt charakterisiert.

Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger beantragte zur Behandlung seiner Gangstörung die Versorgung mit dem Arzneimittel Fampyra. Dieses Medikament ist nur zur Behandlung einer Gangstörung bei Multipler Sklerose zugelassen; der Kläger leidet jedoch an einer anderen Krankheit. Die Beklagte lehnte den Antrag erst nach Ablauf der maßgeblichen Frist ab. Der Kläger hat sich das Medikament nicht selbst beschafft, sondern verlangt die zukünftige Versorgung im Wege der Sachleistung auf "Kassenrezept".

Die Vorinstanzen haben – gestützt auf die bisherige Rechtsprechung des 1. Senats zur Genehmigungsfiktion – die Beklagte verurteilt, den Kläger entsprechend ärztlicher Verordnung mit einem Arzneimittel zu versorgen. Das BSG hat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache an das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz zurückverwiesen.

Zur Begründung

Anders als bisher angenommen (BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 RdNr 25; zuletzt BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - juris), erwächst nach Ansicht des Senats aus einer fingierten Genehmigung kein Sach- bzw. Naturalleistungsanspruch, sondern allein ein Kostenerstattungsanspruch. Das, so das Gericht in seiner Begründung, belegten bereits eindeutig die Gesetzesmaterialen zu § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V. In seiner Argumentation bezieht sich der Senat außerdem auf die Gesetzesmaterialien zum Bundesteilhabegesetz (BTHG; Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 238), durch das die rehabilitationsrechtliche Genehmigungsfiktion in § 18 Abs. 3 SGB IX verankert wurde. Daraus gehe noch eindeutiger hervor, dass lediglich ein Kostenerstattungsanspruch geregelt werden sollte.

In seiner bisherigen Rechtsprechung zum § 13 Abs. 3a SGB V hatte der Senat eine Grenze des aus der Genehmigungsfiktion erwachsenden Anspruchs im Rechtsmissbrauch gesehen. Der Anspruch wurde ausgeschlossen, wenn die/der Versicherte zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung Kenntnis oder grob fahrlässige Kenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hatte, also wusste oder mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgehen konnte, dass ihr/ihm die beantragte Sachleistung nicht zusteht. Diesen Rechtsgedanken habe der Gesetzgeber in § 18 Abs. 5 SGB IX aufgegriffen und konkretisiert. Der Senat sieht sich berechtigt und verpflichtet, das Wertungsmodell des § 18 Abs. 5 SGB IX auch bei der vergleichbaren Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V anzuwenden.

Zuletzt gibt der Senat seine bisherige Rechtsprechung mit Blick auf den Rechtscharakter der Genehmigungsfiktion auf. Eine fingierte Genehmigung habe nicht die Qualität eines Verwaltungsakts. Das Verwaltungsverfahren sei mit ihrem Eintritt daher nicht abgeschlossen, sondern die zuständige Krankenkasse sei weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den gestellten Antrag zu entscheiden. Mit dem Bescheid ende schließlich das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht auf Selbstbeschaffung der beantragten Leistung auf Kosten der Krankenkassen.

Zur Pressemitteilung des BSG vom 26.05.2020

(Quelle: Bundessozialgericht)


Bei dem genannten Urteil handelt es sich um eine ausgewählte Entscheidung zum Teilhaberecht.

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