Fachbeiträge

I. Anspruch auf Versorgung mit Hörgeräten

Hörbehinderte Menschen haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, die im Einzelfall erforderlich sind, um die Behinderung auszugleichen. Diese müssen im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich erforderlich sein.

Hörgeräte können die beeinträchtigte Körperfunktion unmittelbar ausgleichen und dienen bereits deshalb der Befriedigung des allgemeinen Grundbedürfnisses des Hörens. Sie sind damit zugleich eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation,[1] was den Anwendungsbereich des SGB IX eröffnet.

Für den Versorgungsumfang kommt es auf das Maß der mit den Hörgeräten zu erreichenden Gebrauchsvorteile an.[2] Ein Hörgerät ist danach erforderlich, wenn es die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und dabei gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Gebrauchsvorteile beim Hören im Alltag bietet. Auch die Versorgung mit einem technisch fortschrittlichen Hörgerät kann nicht abgelehnt werden, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig – im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen – erreicht wird.[3]

Da der Anspruch von der Krankenkasse grundsätzlich in Form einer Sachleistung zu erbringen ist, erfüllt sie gemäß § 12 Abs. 2 SGB V ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag nach § 36 SGB V. Eine ggf. notwendige Aufzahlung ist dann vom Versicherten selbst aufzubringen. Das gilt in der Form aber nur, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung des Versicherten zu den Festbeträgen möglich ist.

II. Über den Festbetrag hinausgehende Versorgung

Der Festbetrag begrenzt die Leistungspflicht der Krankenkasse nicht, wenn er für den Ausgleich der vorliegenden Behinderung nicht ausreicht.[4]

Der Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V ist zwar durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt. Vom Versorgungsauftrag der Krankenkassen umfasst ist der Anspruch auf teurere Hörgeräte jedoch dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet.[5] Das jeweils begehrte Hörgerät muss, jedenfalls soweit kein berechtigter Versorgungswunsch im Sinne von § 8 Abs. 1 SGB IX vorliegt,[6] mithin einen objektiv erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen, zum Festbetrag erhältlichen Hörhilfen bieten. Das ist dann der Fall, wenn die günstigere Variante für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell nicht in gleicher Weise geeignet ist.[7]

Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern nur die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels.[8] Ein Anspruch auf Optimalversorgung besteht also gerade nicht.[9] Grenzen der Leistungspflicht können sich schließlich ergeben, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Nutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht.

III. Die Feststellung eines wesentlichen Gebrauchsvorteils eines Hörgeräts mit Hilfe des Freiburger Einsilbertests

Im Rahmen der Hörgeräteversorgung spielt der Freiburger Einsilbertest für die Bestimmung eines wesentlichen Gebrauchsvorteils eine bedeutende Rolle. Oftmals weist der Test einen Verstehensvorteil des aufzahlungspflichtigen Geräts von nur 5 Prozent-Punkten aus. Die unterschiedliche Bewertung dieser Abweichung führt zu widerstreitenden Entscheidungen der Sozialgerichte.

1. Freiburger Einsilbertest

Der Freiburger Einsilbertest, bei dem 20 einsilbige Wörter vorgespielt und nachgesprochen werden sollen, ist der am häufigsten verwendete Sprachverständlichkeitstest. Bei dem standardisierten Test handelt es sich um ein normiertes Verfahren, das einen objektiven Vergleich zwischen getesteten Hörgeräten ermöglicht. Er ist einfach durchzuführen und ebenso einfach auszuwerten und hat zudem Eingang gefunden in die Hilfsmittelrichtlinie. Trotz verschiedentlich geäußerter Kritik an dem Test gibt es auch weiterhin kein Verfahren, das den Freiburger Einsilbertest wegen besserer Eignung abzulösen vermag. Diese Überlegenheit des Freiburger Einsilbertests wird in der Rechtsprechung einhellig dahingehend anerkannt, dass seine Ergebnisse nicht in Zweifel gezogen werden.[10]

Übereinstimmung besteht in der Sozialgerichtsbarkeit insoweit, als bei identischen Testergebnissen eines Festbetrags- und eines festbetragsüberschreitenden Geräts ein objektivierbarer Gebrauchsvorteil verneint wird mit der Folge, dass ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hörgerät über den Festbetrag hinaus nicht besteht.[11] Subjektiven Aspekten wird jedenfalls insoweit keine Bedeutung beigemessen. Berechtigte Wünsche sind zwar nach § 8 SGB IX zu berücksichtigen,[12] wobei aber zu beachten ist, dass die Vorschrift nicht den Leistungsanspruch erweitert, sondern vielmehr nur im Rahmen des Leistungsrechts zur Geltung kommt.[13]

Letztlich besteht Einhelligkeit – soweit ersichtlich – auch dahingehend, dass ein Sprachverständnisvorteil des aufzahlungspflichtigen Geräts ab 10 Prozent-Punkten stets zur Bejahung des Anspruchs auf Versorgung mit einem Hörsystem oberhalb der Festbeträge führt.[14]

2. Auswirkung einer 5 Prozent-Punkte-Abweichung

Es verbleibt die Frage, wie sich ein lediglich 5 Prozent-Punkte ausmachender Hörvorteil auswirkt.

a) Bejahung eines wesentlichen Gebrauchsvorteils

Das LSG Berlin-Brandenburg[15] und das LSG Niedersachsen-Bremen[16] vertreten in ständiger Rechtsprechung die Auffassung, dass eine alleinige Orientierung am Testergebnis zu erfolgen hat und ein Hörvorteil von 5 Prozent-Punkten ausreicht, um einen wesentlichen Gebrauchsvorteil des aufzahlungspflichtigen Hörsystems zu begründen. Auch das LSG Hessen folgt diesem Weg.[17]

Zur Begründung wird zunächst darauf hingewiesen, dass die Hilfsmittelrichtlinie bei Anwendung des vorgeschriebenen Freiburger Einsilbertests keine Abschläge für Messungenauigkeiten oder Schwankungen vorsieht. Darüber hinaus sei unklar, wie Abschläge für letztlich allenfalls vermutete Messungenauigkeiten zu bemessen sein sollten. Ihre Berücksichtigung erscheine daher willkürlich.

Das LSG Berlin-Brandenburg sagt zusammenfassend, dass „unabhängig von allen Einwendungen gegen den Sprachtest an sich“ eine alleinige Orientierung an den Messergebnissen erfolgen müsse.[18]

b) Verneinung eines wesentlichen Gebrauchsvorteils

Die Kritiker der vorgenannten Rechtsprechung halten einen Hörvorteil von 5 Prozent-Punkten nicht für ausreichend. Dies führt im Ergebnis dazu, dass der gemessene Hörvorteil nivelliert wird und die Geräte als gleichermaßen geeignet angesehen werden. In solchen Fällen werden Klagen abgewiesen, weil ein Gebrauchsvorteil der aufwändigeren Geräte verneint oder aber für unwesentlich gehalten wird.

So wird teilweise vertreten, dass eine Messungenauigkeit dem Test immanent und ein pauschaler Abschlag von 5 Prozent-Punkten deshalb geboten sei.[19] Zum Teil wird lediglich festgestellt, dass ein Hörvorteil von 5 Prozent-Punkten „die geringstmögliche […] objektivierbare Abweichung bei der vergleichenden Anpassung von Hörgeräten“ darstelle.[20] Manche Gerichte begründen einen Hörvorteil von 5 Prozent-Punkten mit der jeweiligen Tagesform und setzen die Ergebnisse der Testung dann gleich.[21]

IV. Würdigung

1. Die Rechtsprechung des LSG Berlin-Brandenburg und des LSG Niedersachsen-Bremen verdient allgemeine Zustimmung. Die Hilfsmittelrichtlinie sieht bei Anwendung des Freiburger Einsilbertests keinerlei Abschläge für Messungenauigkeiten oder Schwankungen vor. Im Übrigen sind diese auch schwer vorstellbar (vgl. unten IV. 2a). Ein Festbetragsgerät über eine Messtoleranz für gleichwertig mit dem besseren aufzahlungspflichtigen Gerät zu erklären, entbehrt damit einer rechtlichen Grundlage. Den Kritikern gelingt es nicht, dieses Argument zu entschärfen, weil sie sich damit erst gar nicht auseinandersetzen. Deren Argumente wiederum überzeugen nicht.
   Gerade weil der Freiburger Einsilbertest als am besten geeignet angesehen wird, die Sprachverständlichkeit zu überprüfen,[22] muss sein tatsächliches Ergebnis dann in der praktischen Umsetzung auch bindend zugrunde gelegt werden.
   Ein Hörvorteil von 5 Prozent-Punkten mit einem aufzahlungspflichtigen Hörsystem bedeutet unter Teilhabe-Aspekten einen weitergehenden Ausgleich des Funktionsdefizits und damit eine Verbesserung hin zum Gleichziehen mit dem Hörvermögen gesunder Menschen. Dies ist das zentrale Anliegen bei der Versorgung mit Hörgeräten zum Behinderungsausgleich. Daher ist es mit Blick auf die Teilhabeziele des SGB IX, aber auch mit Blick auf Art. 3 GG und die UN-Behindertenrechtskonvention, geboten, einen großzügigen Maßstab anzulegen.[23]
2. Bei der einschränkenden Sichtweise ergeben sich bereits begriffliche Probleme. Es wird insoweit von Messtoleranzen, von Messungenauigkeiten oder aber einfach von Abschlägen gesprochen.
   Zu überzeugen vermag diese Auffassung aus verschiedenen Gründen nicht:
   
   a) Messungenauigkeiten im engeren Sinne sind schwerlich vorstellbar, weil beim Test lediglich erfasst wird, ob ein Wort verstanden oder nicht verstanden wurde. Bei einer Unterscheidung zwischen zwei Möglichkeiten kommen Ungenauigkeiten schlechterdings nicht vor. Die einfache Auswertung ist gerade ein entscheidender Vorteil des Tests.
   
   b) Soweit gemeint ist, dass eine Messungenauigkeit dem Test immanent und ein pauschaler Abschlag geboten sei,[24] kann das nicht überzeugen.
   In der wissenschaftlichen Diskussion um Sprachverständlichkeitstests gilt der Freiburger Einsilbertest keineswegs als frei von Schwächen.[25] Zu seinen Schwächen gehört, dass die Reproduzierbarkeit seiner Ergebnisse durch die geringe Wortanzahl pro Liste begrenzt ist.[26] Man weiß allerdings auch, dass eine Verbesserung der Reproduzierbarkeit durch die Verwendung mehrerer Testlisten erreicht werden kann. All dies ändert aber nichts daran, dass der standardisierte Test in seiner weiterhin aktuellen Ausgestaltung der Hilfsmittelrichtlinie zugrunde liegt und dementsprechend angewandt wird. Bei der vergleichenden Anpassung von Hörgeräten geht es nicht um die Reproduzierbarkeit einer einmal durchgeführten Messung, sondern um die Ermittlung der Sprachverständlichkeit in einer Vergleichsmessung. Soweit pauschale Abschläge von 5 Prozent-Punkten wegen Messungenauigkeiten erwogen werden, berücksichtigt man de facto eine für möglich gehaltene Unwägbarkeit des Testverfahrens bei Wiederholungsmessungen zu Lasten des Klägers. Dazu besteht keine Veranlassung, weil eine zuvor durchgeführte Messung bereits ein eindeutiges Ergebnis gebracht hat. Vor dem Hintergrund, dass sich wiederholende Messungen abweichende Ergebnisse erbringen könnten, erscheint es wenig überzeugend, bereits vorsorglich eine Messtoleranz zu berücksichtigen, wenn doch weitere Messungen mangels Relevanz keine Rolle spielen. Die medizinische Diskussion um eine Verbesserung und Neuauflage von Sprachverständlichkeitstests mit der Entscheidungsfindung in einem konkreten Einzelfall zu verquicken, erscheint nicht zielführend, weil es dabei bleibt, dass aktuell kein anderer Test den Freiburger Einsilbertest wegen noch besserer Eignung abzulösen vermag.
   
   c) Die Feststellung, dass ein Hörvorteil von 5 Prozent-Punkten „die geringstmögliche […] objektivierbare Abweichung bei der vergleichenden Anpassung von Hörgeräten“ darstelle,[27] beinhaltet schon kein Argument. Zwar ist es eine geringe Abweichung, aber es ist eben eine Abweichung. Und sie dokumentiert, dass das aufzahlungspflichtige Hörsystem den leistungsrechtlichen Anspruch gegen die Krankenkasse – einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits herzustellen – besser zu erfüllen vermag (vgl. bereits unter IV. 1). Allein bei identischen Testergebnissen liegt keine Abweichung vor. Dann ist ein objektivierbarer Gebrauchsvorteil zutreffend nach allgemeiner Auffassung zu verneinen.
   
   d) Soweit manche Gerichte die Verneinung des wesentlichen Gebrauchsvorteils mit der jeweiligen Tagesform des Probanden während des Tests begründen,[28] kann das ebenfalls nicht überzeugen, weil die Tagesform gleichermaßen auch das aufzahlungsfreie Gerät betrifft. Wenn der Proband aufgrund seiner günstigen Tagesform mit dem aufzahlungspflichtigen Gerät ein um 5 Prozent-Punkte besseres Ergebnis erzielt als an anderen Tagen, wird er auch mit dem aufzahlungsfreien Gerät ein entsprechend besseres Ergebnis erzielen. Die Ergebnisdifferenz zwischen den Hörsystemen bliebe aber bestehen.
   
   e) Wenn Gerichte in einem Verstehensunterschied von 5 Prozent-Punkten zwar einen Gebrauchsvorteil sehen, diesen aber als nicht wesentlich betrachten, so wird das damit begründet, dass im Freiburger Sprachtest ein Wort eine Wertigkeit von (nur) 5 Prozent hat.[29] Das ist mathematisch richtig. Es ist aber für einen Schwerhörigen keineswegs bedeutungslos, schon bei einem Test ohne Alltagsrelevanz 5 Prozent der Wörter mehr zu verstehen. Sie können in einem Gespräch gerade die sinngebenden Wörter des fraglichen Satzes darstellen. Besonders anschaulich ist dies bei Negationen. Wenn der Satz „Ich möchte nicht Musik hören“ von dem Betroffenen als „Ich möchte Musik hören“ verstanden wird, so wird er in sein Gegenteil verkehrt.

V. Fazit

Krankenkassen können nach alldem gegen Messergebnisse eines Hörakustikers, die die Überlegenheit eines aufzahlungspflichtigen Geräts belegen, nicht pauschal Messungenauigkeiten einwenden, um einen wesentlichen Gebrauchsvorteil abzulehnen. Selbst eine entsprechende gutachterliche Stellungnahme, wonach der Unterschied in der Sprachverständlichkeit eine Messtoleranz sein könnte, kann einem Kläger nicht entgegengehalten werden.

Da es bei der Hörgeräteversorgung letztlich auf den effektiven Hörerfolg ankommt, wird neben Messergebnissen aus isolierten Testverfahren auch subjektiven Aspekten eine größere Bedeutung beizumessen sein, weil nur dann den Teilhabegesichtspunkten ausreichend Rechnung getragen werden kann.

Es bleibt abzuwarten, wie sich das Bundessozialgericht in diesem Zusammenhang positionieren wird. In den bisher hierzu ergangenen Entscheidungen wurde die Revision nicht zugelassen, weil eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung nicht gesehen wurde. Einzig das LSG Niedersachsen-Bremen hat in seinem Urteil vom 14. Oktober 2022 – L 16 KR 336/21 – die Revision zugelassen, die von der beklagten Krankenkasse aber nicht eingelegt wurde.

Gegenwärtig ist beim Bundessozialgericht allerdings unter dem Aktenzeichen B 3 KR 13/23 R ein Revisionsverfahren anhängig, das sich mit dieser Problematik beschäftigt.[30] Die Revision richtet sich ausgerechnet gegen einen nach § 153 Abs. 4 SGG ergangenen Beschluss des LSG Niedersachsen-Bremen. Der 4. Senat des LSG folgte in seiner Entscheidung vom 18. Januar 2023[31] der Auffassung, dass ein Hörvorteil von 5 Prozent-Punkten nicht ausreiche.

Beitrag von Jörg Kondel, Ass. iur., Lüdenscheid

Fußnoten

[1] Vgl. hierzu BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R.

[2] Vgl. hierzu BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R.

[3] BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R; hierzu Welti, Festbeträge müssen bedarfsdeckend sein - keine Anwendung rechtswidriger Festbeträge bei der Versorgung mit Hörgeräten - Anmerkung zu BSG; Urt. v. 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R; Forum A - 12/2010 unter www.reha-recht.de.

[4] BSG, Urteil vom 21.08.2008 - B 13 R 33/07 R.

[5] BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R.

[6] Vgl. BSG, Urteil vom 08.08.2019 – B 3 KR 21/18 R –, juris, Rn. 30; BSG, Urteil vom 07.05.2020 – B 3 KR 7/19 R –, juris, Rn. 34; ausführlich dazu Fuchs/Dittmann, Hilfsmittel zur medizinischen Rehabilitation im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, Gutachten für den Sozialverband VdK Nordrhein-Westfalen, S. 51f., abrufbar unter https://www.vdk.de/nrw/pages/presse/medien/87429/hilfsmittel_werden_oft_zu_unrecht_abgelehnt, zuletzt abgerufen am 04.11.2023.

[7] LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19.08.2020 - L 16 R 974/16; vgl. auch BSG, Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 7/19 R.

[8] Vgl. BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R mwN.

[9] Vgl. hierzu auch Ulrich, Hörgeräteversorgung oberhalb des Festbetrags - Anmerkung zu LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19. August 2020 - L 16 R 974/16, Beitrag A19-2021 unter www.reha-recht.de, 25.05.2021; Dittmann, Informations- und Beratungspflicht der Krankenkassen über die ausreichende Versorgung mit Hörgeräten - Anmerkung zu Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 13. Dezember 2018 - L 1 KR 431/16, Beitrag A24-2019 unter www.reha-recht.de, 12.12.2019.

[10]Vgl. nur LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 29.11.2022 - L 11 KR 1253/22.

[11] LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 19.08.2020 - L 6 KR 36/16; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.11.2020 - L 9 KR 90/18; LSG Hamburg, Urteil vom 29.01.2019 - L 3 KR 23/17.

[12] Vgl. hierzu Fuchs/Dittmann, Hilfsmittel zur medizinischen Rehabilitation im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, Gutachten für den Sozialverband VdK Nordrhein-Westfalen, S. 14, 37f., abrufbar unter https://www.vdk.de/nrw/pages/presse/medien/87429/hilfsmittel_werden_oft_zu_unrecht_abgelehnt, zuletzt abgerufen am 04.11.2023.

[13] Vgl. Luthe, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 4. Aufl., Stand 01.10.2023, § 8 Rn. 18, 24.

[14] SG Freiburg, Gerichtsbescheid vom 20.9.2022 - S 6 KR 1269/22; SG Halle, Urteil vom 04.09.2012 - S 16 KR 284/11.

[15] LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11.12.2019 - L 9 KR 44/17; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19.08.2020 - L 16 R 974/16; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19.03.2021 - L 26 KR 228/19; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 07.04.2021 - L 1 KR 325/19; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30.09.2021 - L 1 KR 418/19.

[16] LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 15.05.2019 - L 2 R 237/17; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14.10.2022 - L 16 KR 336/21.

[17] LSG Hessen, Urteil vom 01.02.2023 - L 1 KR 384/21.

[18] LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 11.12.2019 - L 9 KR 44/17.

[19]   LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.01.2020 - L 5 KR 241/18; LSG Bayern, Urteil vom 20.02.2018 - L 5 KR 213/15.

[20] LSG Sachsen, Urteil vom 20.12.2022 - L 9 KR 311/19.

[21] Vgl. nur LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 19.10.2022 - L 7 R 115/15.

[22] Vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14.10.2022 - L 16 KR 336/21.

[23] LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14.10.2022 - L 16 KR 336/21; allgemein BSG, Urteil vom 07.05.2020 - B 3 KR 7/19 R. Ulrich, Beitrag A19-2021 unter www.reha-recht.de, 25.05.2021, stellt auf das Effektivitätsgebot des § 2 Abs. 2 SGB I ab.

[24]   LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.01.2020 - L 5 KR 241/18; LSG Bayern, Urteil vom 20.02.2018 - L 5 KR 213/15.

[25] Vgl. Winkler/Holube, Was wissen wir über den Freiburger Sprachtest?, Z Audiol 2014; 53 (4) 146 ff.

[26] Winkler/Holube, Test-Retest-Reliabilität des Freiburger Einsilbertests, HNO 64, 564 ff.

[27] LSG Sachsen, Urteil vom 20.12.2022 - L 9 KR 311/19.

[28]   Vgl. nur LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 19.10.2022 - L 7 R 115/15.

[29] Vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 29.11.2022 - L 11 KR 1253/22.

[30] Vgl. https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Rechtsfragen/DE/B_03_KR_13_23_R.html, zuletzt abgerufen am 04.12.2023.

[31] LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 18.01.2023 - L 4 KR 219/22.