06.03.2018 A: Sozialrecht Amann: Beitrag A5-2018

Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes – Anmerkung zu BSG, Urteil vom 25.11.2015 - B 3 P 3/14 R

Im vorliegenden Beitrag fasst Isabell Amann die wesentlichen Aussagen der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25.11.2015 zusammen und kommentiert die Entscheidung. Der 3. Senat hatte im Rahmen eines Revisionsverfahrens darüber zu entscheiden, ob der Kläger einen Anspruch auf die Bezuschussung der Kosten des Umbaus seiner Dusche durch die private Pflegeversicherung als Maßnahme der Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes hat.

Anders als die Vorinstanzen bejahte das BSG das Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzung "erhebliche Erleichterung der häuslichen Pflege" des § 40 Abs. 4 SGB XI schon dadurch, dass die Pflege in zentralen Bereichen spürbar einfacher werde und eine Überforderung der Pflegeperson vermieden werden könne.
Des Weiteren führte das BSG aus, dass § 84 Abs. 1 S. 1 VVG nicht mit § 23 SGB XI vereinbar und damit nicht auf private Versicherungsverträge anwendbar sei.     

(Zitiervorschlag: Amann: Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes - Anmerkung zu BSG, Urteil vom 25.11.2015 - B 3 P 3/14 R; Beitrag A5-2018 unter www.reha-recht.de; 06.03.2018)

I. Thesen der Autorin

  1. Die vom Bundessozialgericht (BSG) in früheren Urteilen (BSG, Urteil vom 26. April 2001, B 3 P 15/00 R; BSG Urteil vom 30.10.2001, B 3 P 3/01 R) vorgenommene Auslegung des § 40 Abs. 4 Sozialgesetzbuch (SGB) XI, wonach wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nur dann beansprucht werden können, wenn elementare Bedürfnisse des Pflegebedürftigen betroffen sind, wird im hier besprochenen Urteil relativiert. Es genügt, dass die Pflege in zentralen Bereichen des Hilfebedarfs deutlich und spürbar einfacher wird.
  2. Die in § 14 Abs. 2 Nr. 1 und 4 SGB XI aufgelisteten Module zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit geben wichtige Anhaltspunkte für die Frage, ob elementare Bedürfnisse betroffen sind. Sie sind aber nicht abschließend. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen sind auch in anderen Bereichen denkbar.

II. Wesentliche Aussagen des Urteils

  1. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen zur Wiederherstellung einer möglichst selbständigen Lebensführung im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI umfassen nur elementare Belange der Lebensführung. Zu diesen gehört die tägliche Körperpflege.
  2. Der Zuschuss nach § 40 Abs. 4 SGB XI wird sowohl für die gesetzliche als auch die private Pflegeversicherung nach Ermessen gewährt.
  3. Ein von der privaten Pflegeversicherung im Antragsverfahren eingeholtes Gutachten ist nicht gemäß § 84 Abs. 1 S. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) verbindlich. Die Norm ist auf private Pflegeversicherungsverträge nicht anwendbar.

III. Der Sachverhalt

Der Kläger beantragte bei seiner privaten Pflegeversicherung einen Zuschuss zum Umbau der Dusche in seiner Eigentumswohnung. Die Öffnung der Duschkabine sollte verbreitert, die Grundfläche der Duschtasse vergrößert, eine Stange zum Festhalten angebracht sowie die Dusche ebenerdig werden. Zusätzlich sollte die Duscharmatur so umgebaut werden, dass der Kläger die Wassertemperatur auch zukünftig selbst regeln kann.

Durch eine vorgeburtliche Schädigung des Klägers durch das Arzneimittel Contergan sind seine Arme stark verkürzt, seine Hände und Finger fehlgebildet. Er hat keine Daumen. Seine Gehfähigkeit ist beeinträchtigt (Hüftgelenksdysplasie, ein verkürztes Bein) und er ist erheblich übergewichtig.

Der Kläger war Beamter und ist privat pflegeversichert. Zum Antragszeitpunkt im Jahr 2009 war er noch im Beamtenverhältnis tätig mit einer Beihilfeberechtigung von 50% und einem Versicherungs-Tarif von 50%. Im Jahr 2014 trat er in den Vorruhestand.

Er erhielt zum Antragszeitpunkt Pflegegeld nach der Pflegestufe I und wurde von seiner Lebensgefährtin betreut und gepflegt. Weil der Kläger stark schwitzte, lag bei der Grundpflege ein Schwerpunkt auf dem zweimal täglichen Duschen (Gesamtaufwand: 27 Min. bei einem Gesamthilfebedarf von 66 Min.).

Die private Pflegeversicherung lehnte auf Grund von zwei Gutachten die Bezuschussung des Umbaus ab, weil einerseits keine nennenswerte Erleichterung der Pflege zu erwarten sei und andererseits preisgünstigere Alternativen zur Verfügung stünden. Daraufhin ließ der Kläger die Dusche dennoch umbauen. Er beantragte jetzt anteilige Kostenerstattung in Form eines Zuschusses nach § 192 Abs. 6 VVG in Verbindung mit dem geschlossenen Vertrag über eine private Pflegeversicherung und den zugrundeliegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/PPV) bei Antragsstellung (hier: MB/PPV 2009) und dem damals geltenden Tarif PV für die private Pflegeversicherung. § 4 Abs. 7 MB/PPV 2009 lautet: „Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der versicherten Person, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, können gemäß Nr. 4.3 des Tarifs PV subsidiär finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung der versicherten Person wiederhergestellt wird“ und entspricht damit den Anspruchsvoraussetzungen des § 40 Abs. 4 S. 1 SGB XI. Der zu zahlende Zuschuss ist nach Nr. 4.3 des Tarifs PV auf 2.557 € je Maßnahme begrenzt. Entsprechend der Tarifstufe des Klägers von 50% bei Antragsstellung ergibt sich ein Zuschuss von maximal 1.278,50 €.

Das Landessozialgericht ( LSG ) wies die Klage ab ( LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20.02.2014, L 15 P 28/12). Zwar seien die Gutachten wegen erheblicher Mängel nicht bindend. Es lägen aber die Zuschussvoraussetzungen nicht vor.

IV. Die Entscheidung

Die vom LSG zugelassene Revision des Klägers hatte Erfolg. Der Kläger hat einen Anspruch auf Bezuschussung der Kosten des Umbaus seiner Dusche.

Das BSG führt zunächst aus, dass die im Antragsverfahren eingeholten Gutachten nicht bindend sind. § 23 SGB XI schreibe die vollständige materielle Gleichwertigkeit und die weitestgehende verfahrensrechtliche Parallelität der privaten und sozialen Pflegeversicherung vor. Diese Norm sei spezieller als § 84 Abs. 1 S. 1 VVG, wonach Feststellungen eines Sachverständigen grundsätzlich verbindlich sind. § 84 Abs. 1 S. 1 VVG sei nicht auf private Pflegeversicherungsverträge anwendbar (so auch bereits BSG, Urteil vom 22.04.2015, B 3 P 8/13 R). Das LSG hätte deshalb nicht prüfen müssen, ob die Feststellungen der Gutachten offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen.

Anschließend bejaht das BSG im Gegensatz zu den Vorinstanzen auch die Frage, ob der Umbau der Dusche im vorliegenden Fall die Tatbestandsvoraussetzung „erhebliche Erleichterung der häuslichen Pflege“ erfüllt.

Das BSG verweist auf seine bisherige Rechtsprechung. Danach sei den drei Tatbestandsalternativen des § 40 Abs. 4 SGB XI (1. Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, 2. Ermöglichung oder erhebliche Erleichterung der häuslichen Pflege, 3. Wiederherstellung einer möglichst selbständigen Lebensführung) nach dem Normzweck ein den Regelungsbereich beschränkendes gemeinsames Erfordernis voranzustellen: Es müssten die elementaren Bedürfnisse des Pflegebedürftigen betroffen sein (BSG, Urteil vom 17.07.2008, B 3 P 12/07; BSG, Urteil vom 26. 04.2001, B 3 P 24/00 R; BSG, Urteil vom 03.11.1999, B 3 P 3/99 R). Anhand dieser teleologischen Reduktion konkretisierte das BSG in seiner bisherigen Rechtsprechung die drei Tatbestandsmerkmale. Beim vorliegend einschlägigen Tatbestandsmerkmal „Ermöglichung oder erhebliche Erleichterung der häuslichen Pflege“ sei erforderlich, dass die Umbaumaßnahme dazu führe, den Pflegebedürftigen möglichst lange in der häuslichen Wohnumgebung zu belassen und eine Heimunterbringung abzuwenden.

Im vorliegenden Urteil modifiziert nun das BSG seine bisherige Rechtsprechung. Es genüge, dass eine Überforderung der Pflegeperson drohe oder schon eingetreten sei. Eine stationäre Unterbringung des Pflegebedürftigen müsse ohne die Wohnumfeldverbesserung nicht konkret und wahrscheinlich drohen. Das BSG stellt zudem klar, dass das Tatbestandsmerkmal der erheblichen Pflegeerleichterung nicht deswegen ausgeschlossen sei, weil der Pflegebedürftige wirtschaftlich in der Lage ist, sein Wohnumfeld selbst anzupassen oder ein ungünstiges Wohnumfeld auf eigene Kosten aufwändig zu verändern. Es genüge vielmehr, wenn die angestrebte Erleichterung der Pflege in zentralen Bereichen des Hilfebedarfs deutlich und spürbar einfacher werde und die Pflegeperson entlaste oder eine Überforderung vermeide.

Für den vorliegenden Fall bejaht das BSG sowohl für die Verbreiterung des Zugangs zur Duschkabine, als auch für den Wegfall der Bodenkante sowie für die Stange zum Festhalten das Merkmal der erheblichen Pflegeerleichterung. Bei der neuen Duscharmatur sei zusätzlich das dritte Tatbestandsmerkmal (Wiederherstellung einer möglichst selbständigen Lebensführung) erfüllt.

Rechtsfolge des § 40 Abs. 4 S. 1 SGB XI ist ein finanzieller Zuschuss zur Maßnahme, der im Ermessen der Pflegekasse steht. Hierzu führt das BSG aus, dass die Beklagte dieses Ermessen bereits ausgeübt habe. Aus den ersichtlichen Gesamtumständen werde klar, dass sie zur Zahlung bereit sei, wenn die materiellen Tatbestandsvoraussetzungen vorliegen. Hieran sei sie auch im Revisionsverfahren nach § 242 BGB gebunden (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 14.12.2000, B 3 P 1/00 R).

Damit verurteilte das BSG die private Pflegeversicherung, den tariflich vorgegebenen Zuschuss in Höhe von 1.278,50 € zu zahlen.

V. Anmerkungen

1. Im vorliegenden Urteil konkretisiert und verdeutlicht das BSG die Tatbestandsvoraussetzungen des § 40 Abs. 4 SGB XI zugunsten des Pflegebedürftigen. Die bisherige Rechtsprechung zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen wird vereinheitlicht und sorgt für deutlichere Leitlinien für die Rechtspraxis (ähnlich Rasch, RdLh 2016, 73, 74).

Nach vorheriger Rechtsprechung musste die Pflegeerleichterung deutlich erkennbar sein (z. B. abgelehnt vom BSG im Urteil vom 26.04.2001, B 3 P 15/00 R zur Errichtung eines überdachten Freisitzes) oder es musste ohne Durchführung der zu bezuschussenden Maßnahme eine Überforderung der Pflegeperson drohen und der Pflegebedürftige dann eventuell stationär untergebracht werden (bejaht vom BSG im Urteil vom 30.10.2001, B 3 P 3/01 R zum Einbau spezieller Türen, um das Weglaufen bzw. Verirren einer dementen Person zu verhindern).

Bezugnehmend auf diese Rechtsprechung verneinte die Vorinstanz ( LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20.02.2014, L 15 P 28/12) für den vorliegenden Fall eine erhebliche Pflegeerleichterung. Durch den Umbau der Dusche sei eine Pflegeerleichterung zwar deutlich erkennbar. Jedoch sei nicht ersichtlich, dass die weitere häusliche Pflege ohne den Umbau wegen Überforderung der Pflegeperson in Frage gestellt wäre.

Nach dem hier besprochenen Urteil ist dies nun wesentlich erleichtert. Es genügt zukünftig eine deutliche und spürbare Erleichterung der Pflege in zentralen Bereichen und insofern eine Entlastung der Pflegeperson bzw. Vermeidung von Überforderung. Beispielhaft führt das BSG im Urteil folgende Fälle an:

  • Der Zeitaufwand für die Pflegeperson für bestimmte immer wieder anfallende Hilfeleistungen nimmt konkret ab.
  • Die erforderliche Kraftanstrengung der Pflegeperson verringert sich nicht nur in ganz unerheblichem Maße.
  • Der Pflegebedürftige muss sich bei der Pflege weniger anstrengen.
  • Für den Pflegebedürftigen und die Pflegeperson wird eine potenziell gefahrvolle Situation vermieden (zum Beispiel erhöhte Standsicherheit und dementsprechend verringerte Sturzgefahr).

2. Fraglich ist, ob sich die zukünftige Beurteilung, ob eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme nach § 40 Abs. 4 SGB XI vorliegt, an die Module des § 14 Abs. 2 SGB XI, vor allem Nr. 1 „Mobilität“ und Nr. 4 „Selbstversorgung“ anlehnen könnte. Die Norm trat zum 01.01.2017 in Kraft (Pflegestärkungsgesetz II – PSG II, BGBl. I 2015, 2424; BT-Drs. 18/5926 = BR-Drs. 354/15) und konnte vom BSG deshalb nicht berücksichtigt werden. Rasch, RdLh 2016, 73, 74 forderte schon vor Inkrafttreten des PSG II eine systematische Anbindung an die künftigen Module. Richter in LPK–SGB XI § 40 Rn. 25 [5. Aufl. 2018] stellt lediglich fest, dass „ein Bezug zu den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und zur Mobilität… in § 14 Abs. 2 Module 1 und 4…“ nicht bestehe. Was er daraus ableitet, obwohl er anschließend ohne weitere Begründung feststellt „…so dass die Wohnumfeldverbesserungen an die dort aufgeführten Aktivitäten anknüpfen müssen“, wird nicht deutlich. Rechtsprechung existiert hier bislang nicht.

Zutreffend ist, dass die Module 1 und 4 grundlegende Bereiche von möglichen Beeinträchtigungen bei Mobilität und Selbstversorgung pflegebedürftiger Menschen auflisten. Allerdings stellt das Gemeinsame Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 22.08.2017 in den Auslegungshinweisen fest, dass bei der Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes die Maßnahmen „…nicht nur auf den Ausgleich und die Aufrechterhaltung der Selbständigkeit oder der Beeinträchtigung der Fähigkeiten im Sinnes des § 14 SGB XI bzw. auf die Herbeiführung der Entbehrlichkeit solcher Hilfeleistungen beschränkt“ sei.[1] Damit gibt § 14 SGB XI (insbesondere Module 1 und 4) zwar wichtige Anhaltspunkte, für welche Bereiche wohnumfeldverbessernde Maßnahmen in Betracht kommen, ist aber nicht als abschließende Aufzählung zu verstehen. Denn dies würde nicht einmal alle Fälle erfassen, in denen das BSG nach früherer (strengerer) Rechtsprechung eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme bejahte. Beispielsweise entschied das BSG, dass ein barrierefreier Zugang zum Garten für Kinder und Jugendliche eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes darstellen kann (BSG, Urteil vom 17.07.2008, B 3 P 12/07 R). Hier nahm das BSG Bezug auf seine Rechtsprechung zur Hilfsmittelversorgung und begründete ausführlich, warum ein barrierefreier Zugang zum Garten zwar nicht grundsätzlich, aber gerade für Kinder und Jugendliche zur „Teilnahme an der üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger“ gehöre. Diese Teilnahme an der Lebensgestaltung wird nach der Änderung von § 14 Abs. 2 SGB XI durch das PSG II nicht von den Modulen 1 und 4 erfasst und könnte allenfalls unter das Modul Nr. 6 gezählt werden. Da Modul Nr. 6 aber den Kontakt „außerhalb des direkten Umfeldes“ miteinbezieht, § 40 Abs. 4 SGB XI jedoch nur das „individuelle Wohnumfeld“, kann dieses Modul gerade keinen Anhaltspunkt für letzteres geben. Es ist stets vorrangig auf die individuelle Situation und den konkreten Hilfebedarf abzustellen.

3. Es ist unerheblich, ob der Pflegebedürftige eine Umbaumaßnahme vor oder nach Beantragung des Zuschusses vorgenommen hat. Dies gilt auch für private Pflegeversicherungsverträge (BSG, Urteil vom 14.12.2000, B 3 P 1/00 R; Richter in: LPK-SGB XI, § 40 Rn. 24).

4. Zur Rolle der von der Beklagten vorgerichtlich eingeholten Gutachten:
Die Vorinstanz ( LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20.02.2014, L 15 P 28/12) setzt sich sehr ausführlich mit diesen Gutachten auseinander und argumentiert, beide Gutachten würden die tatsächlichen Begebenheiten nicht berücksichtigen und seien deswegen nicht verbindlich (es spricht von einem „teilweise sachlich falschen und teilweise unvollständig erfassten Sachverhalt“). Das LSG stellt unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 22.08.2001, B 3 P 21/00 R fest: „Denn hinsichtlich der Frage, ob ein Gutachten von der wirklichen Sachlage erheblich abweicht, kommt es auf die zum Zeitpunkt der Begutachtung bestehende Sachlage und die zu diesem Zeitpunkt bestehenden Erkenntnismöglichkeiten an“… Es fehle jedoch an einer „substanziellen Auseinandersetzung mit der …Sachdarstellung des Klägers“. Wegen erheblicher Abweichung von der wirklichen Sachlage seien die Gutachten damit gemäß § 84 Abs. 1 VVG nicht verbindlich.

Das BSG nimmt hingegen Bezug auf sein Urteil vom 22.04.2015 (B 3 P 8/13 R) in welchem es seine bisherige Rechtsprechung aufgab. Private Pflegeversicherungsverträge unterlägen zwar grundsätzlich dem zivilrechtlichen Versicherungsvertragsrecht. Diese Verträge müssten jedoch gemäß § 23 SGB XI etliche inhaltliche Vorgaben erfüllen, insofern würden die Vorschriften des VVG verdrängt. Auch § 84 Abs. 1 VVG sei mit § 23 SGB XI unvereinbar. Private Pflegeversicherungsverträge seien stark durch die Normen des SGB XI geprägt. Das Recht auf effektiven Rechtsschutz könne nur dann gewährleistet sein, wenn die sozialrechtlichen Kontrollmöglichkeiten nicht versagt würden. Dies beinhalte auch eine grundsätzlich uneingeschränkte Überprüfung der von den Versicherungsträgern veranlassten Gutachten. Es gebe „keinen sachlichen Grund dafür, den von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen eingeholten Gutachten einen höheren Beweiswert zukommen zu lassen als den von den Trägern der sozialen Pflegeversicherung eingeholten Gutachten“ (BSG, Urteil vom 22.04.2015). Entsprechend verneinte das BSG auch vorliegend die Verbindlichkeit der Gutachten.

5. Die Ermessensausübung bezieht sich auf die Frage, ob und in welcher Höhe eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme bezuschusst wird und nicht darauf, was als wohn-umfeldverbessernde Maßnahme zu sehen ist, da es sich hierbei um einen unbestimmten Rechtsbegriff handelt (BSG, Urteil vom 03.11.1999, B 3 P 99/R; BSG, Urteil vom 13.05.2004, B 3 P 5/03 R; BSG, Urteil vom 19.04.2007, B 3 P 8/06 R; Udsching/Lungstras, [5. Aufl. 2018] § 40 Rn. 30).

Im vorliegenden Urteil wird deutlich, dass die Anforderungen an die Ermessensentscheidung nicht davon abhängen, ob es sich um eine gesetzliche oder private Pflegeversicherung handelt (so auch Richter in LPK-SGB XI § 40 Rn. 24).

6. Es wäre vorliegend nicht möglich gewesen, die Umbauten an der Dusche in einzelne Positionen aufzuteilen, um den Zuschuss mehrfach zu erhalten. Der Höchstbetrag nach § 40 Abs. 4 S. 2 SGB XI gilt „je Maßnahme“. Dieser Begriff ist nach ständiger Rechtsprechung sehr weit auszulegen und umfasst sämtliche Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt objektiv erforderlich sind und in einem Auftrag zusammengefasst werden können (BSG, Urteil vom 17.07.2008, B 3 P 12/07 R; BSG, Urteil vom 03.11.1999, B 3 P 6/99 R). Selbst große Umbauten in unterschiedlichen Räumen werden in aller Regel zu einer Maßnahme zusammengefasst (BSG, Urteil vom 26.04.2001, B 3 P 24/00 R). Bei Reparaturmaßnahmen kann ein neuer finanzieller Zuschuss jedoch dann gewährt werden, wenn die Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit einer Ersatz- bzw. Erstanschaffung der Wohnumfeldverbesserung gleichkommt (BSG, Urteil vom 25.01.2017, B 3 P 2/15 R).

Beitrag von Isabell Amann (Ass. Jur.), Kassel

Fußnote


Stichwörter:

individuelles Wohnumfeld, Pflegeversicherung, Häusliche Pflege, Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, § 40 SGB XI


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