Fachbeiträge

I. Dogmatische Kernaussagen

1. Das Wunsch- und Wahlrecht nach § 9 SGB IX ist integraler Bestandteil der Sachleistungsentscheidung nach § 40 Abs. 2 SGB V.
2. Pauschale Kostenbegrenzungen ersetzen keine ermessensfehlerfreie Einzelfallentscheidung.
3. Unterbleibt die Ermessensausübung vollständig, ist die Leistungsablehnung bereits aus formellen Gründen rechtswidrig.
4. Bei rechtswidriger Ablehnung einer Sachleistung ist der Kostenerstattungsanspruch nach § 15 Abs. 1 Satz 4 Alt. 2 SGB IX nicht durch Mehrkostenregelungen begrenzbar.
5. Unterschiedliche Beschaffungswege dürfen nicht zu Lasten des Leistungsberechtigten gehen.
6. Eine Mehrkostentragung setzt stets eine rechtmäßige Sachleistungsentscheidung voraus.

II. Entscheidung des LSG Hessen[1]

Der 1930 geborene Kläger war gesetzlich krankenversichert. Nach einem Hüft-TEP-Wechsel beantragte er am 8. März 2017 eine stationäre Anschlussrehabilitation (AHB) in einer nach § 111 SGB V zugelassenen Rehabilitationsklinik. Die Rehabilitationsfähigkeit wurde ärztlich erst ab dem 7. April 2017 bestätigt; entsprechend meldete der Sozial-dienst den Kläger auch erst zu diesem Zeitpunkt zur Rehabilitationsmaßnahme an.

Dem Antrag beigefügt war ein Schreiben des Versicherten vom 6. März 2017, wonach er die Klinik Kü. wünsche und bereit sei, „Mehrkosten“ selbst zu tragen; die Fallpauschale von 1.750 € wolle er später geltend machen.

Die Krankenkasse bewilligte mit Bescheid vom 9. März 2017 eine Reha in der gewünschten Klinik, jedoch nur im Rahmen einer „Mehrkostenregelung“ mit einer Pauschale von maximal 1.750 €. Die Klinik wurde ausdrücklich nicht in Kenntnis gesetzt, sodass der Versicherte sich selbst anmelden musste.

Der Versicherte trat die Reha gleichwohl schon am 10. März 2017 als Selbstzahler an und erhielt später Rechnungen über insgesamt 7.509,83 € (Unterkunft/Verpflegung, GOÄ-Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte sowie Laborkosten).

Er erhob Widerspruch und machte geltend, die Kasse habe ihn unrechtmäßig in die Selbstbeschaffung gedrängt. Der Medizinische Dienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung (MDK) bestätigte am 7. April 2017 die Rehabilitationsfähigkeit zunächst erst ab diesem Datum; der vorherige Aufenthalt sei ein selbstfinanzierter
Wunschaufenthalt gewesen. Später korrigierte der MDK dieses Datum und erklärte, Reha-Fähigkeit habe bereits ab 10. März 2017 vorgelegen.

Im Klageverfahren erkannte die beklagte Krankenkasse den Anspruch in Höhe einer Pauschale von 1.750 € sowie für 18 Tage ab dem 25. Behandlungstag in Höhe der jeweiligen Tagessätze für die Sachleistung (18 Tage a 92,10 = 1657,80), d. h. zusammen 3.407,80 € teilweise an. Das Sozialgericht wies die Klage ab. Das LSG Hessen sprach schließlich weitere 1.147,12 € für die Inanspruchnahme der Leistung ab 7. April 2017 zu.

III. Rechtliche Würdigung

1. Anspruchsgrundlage

Das LSG sieht die Anspruchsgrundlage zutreffend in § 13 Abs. 3 S. 2 SGB V a. F.
i. V. m. § 15 Abs. 1 S. 4 Alt. 2 SGB IX a. F.[2]

Eine Selbstbeschaffung wegen Fristversäumnis schied aus, da die beklagte Krankenkasse innerhalb der Dreiwochenfrist (§ 14 Abs. 2 S. 2 SGB IX a. F.) entschieden hatte. Auch eine Unaufschiebbarkeit (§ 15 Abs. 1 S. 4 Alt. 1 SGB IX a. F.) der Maßnahme lehnte der Senat zurecht ab: Diese liegt nur vor, wenn eine Verzögerung den Rehabilitationserfolg gefährdet oder dem Leistungsberechtigten eine wesentliche Verschlechterung droht,[3] was hier nicht der Fall war.

2. Kein Anspruch für den Zeitraum vor Antragstellung

Der Versicherte hatte für die Zeit vom 10. März 2017 bis 6. April 2017 die Leistung nach Ansicht des Senats noch gar nicht beantragt. Sein Antrag bezog sich ausschließlich auf eine Reha ab 7. April 2017, wie auch Arztbericht und Sozialdienst dokumentierten.

Damit fehlte es bezüglich dieses Zeitraums für § 15 Abs. 1 S. 4 Alt 2 SGB IX a. F. an der zwingenden Voraussetzung einer rechtswidrigen Ablehnung der beantragten Leistung. Auch eine Unaufschiebbarkeit (§ 15 Abs. 1 S. 4 Alt. 1 SGB IX a. F.) der Maßnahme lehnte der Senat zurecht, wie oben beschrieben (vgl. III. 1.), ab.

Das entspricht der gefestigten Linie der Rechtsprechung, wonach ein Anspruch auf Kostenerstattung nur entsteht, wenn der Leistungsträger mit dem Leistungsbegehren befasst wurde.[4] Ansonsten kann das rechtswidrige Verhalten des Leistungsträgers nicht ursächlich für den entstehenden Kostennachteil sein.[5] Da die Vertragsparteien – Kläger und Reha-Klinikbetreiber – zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses mit dem Leistungserbringer davon ausgehen konnten, dass zu diesem Zeitpunkt noch keine Reha-Fähigkeit vorlag, kann davon abgesehen werden, eine Nichtigkeit des Vertrags wegen der Umgehung sozialrechtlicher Vorschriften nach § 32 SGB I bzw. § 134 BGB zu prüfen.

3. Rechtswidrige Ablehnung der Sachleistung ab dem 7. April 2017

Der Antrag des Klägers vom 8. März 2017 war nach dem Meistbegünstigungsprinzip[6] als Antrag auf eine Sachleistung auszulegen. Im Schreiben des Versicherten vom 6. März 2017 ging dieser zwar von einer Kostenerstattung für Selbstzahler aus. Die Ausdrucksweise war aber wohl von früheren Erfahrungen geprägt und nach Ansicht des Senats nicht als Verzicht auf das Sachleistungsprinzip auszulegen, vgl. §§ 133, 157 BGB. Die Ablehnung dieser Rehabilitationsmaßnahme erfolgte mit Bescheid vom 7. April 2017 und damit konnte ein Kostenerstattungsanspruch erst ab diesem Zeitpunkt entstehen.

Die beklagte Krankenkasse hätte die gewünschte stationäre Rehabilitationsmaßnahme nach § 40 Abs. 2 S. 2 SGB V als Sachleistung gewähren müssen. Dabei hätte sie nach § 40 Abs. 2 S. 2 SGB V a. F. und § 9 SGB IX a. F. das Wunsch- und Wahlrecht des Leistungsberechtigten berücksichtigen müssen.

4. Keine Mehrkostentragung bei rechtswidriger Leistungsablehnung

Das LSG stellte ferner zurecht fest, dass die Krankenkasse zum Zeitpunkt der Leistungsentscheidung jegliche Ermessensausübung unterlassen hat. Damit hat sie sich auch nicht mit dem Wunsch- und Wahlrecht auseinandergesetzt und dieses verletzt.

Da die beklagte Kasse die Leistung rechtswidrig abgelehnt hat, bestand ein Anspruch auf Erstattung der notwendigen Kosten. Dabei kann im Ergebnis eine Unsicherheit darüber, wie hoch die notwendigen Kosten sind, nicht zu Lasten des Leistungsberechtigten gehen. Ziel der Vorschrift ist es gerade, das beim Leistungsberechtigten liegende Kostenrisiko bei Selbstbeschaffungen in angemessenem Umfang auf den fehlerhaft handelnden Rehabilitationsträger zu verlagern.[7] Wie der Senat zutreffend, aber missverständlich ausführte, kann der Kostenerstattungsanspruch nicht über den Sachleistungs-anspruch hinausgehen. Denn die unterschiedlichen Beschaffungswege des privaten Leistungsberechtigten und des Leistungsträgers verursachen unterschiedlich hohe Kosten, die nicht zu Lasten des Leistungsberechtigten gehen dürfen.[8] Eine Mehrkostentragung ist im Bereich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation jedoch nur für nicht mehr angemessene Mehrkosten vorgesehen. Damit hat eine Tragung eventueller Mehrkosten im Falle unrechtmäßiger Leistungsgewährung keinen Platz. Das ist dogmatisch konsequent: Wo die Behörde das gesetzlich geforderte Ermessen vollständig ausfallen lässt, kann sie sich nicht später auf hypothetische Mehrkosten berufen.

Das LSG sprach der Klägerin mit dem Betrag von 1.147,12 € exakt die Kosten der selbstbeschafften Leistung für die Zeit ab der unrechtmäßigen Ablehnung abzüglich der bereits anerkannten Teilbeträge zu.

IV. Fazit

Das Urteil des LSG Hessen überzeugt in seiner argumentativen Konsequenz und hat erhebliche praktische Bedeutung. Es stellt klar, dass pauschale Kostensteuerung das Wunsch- und Wahlrecht nicht verdrängt und eine fehlende Ermessensausübung zur Rechtswidrigkeit der Leistungsablehnung führt. Bei rechtswidriger Verweigerung einer Sachleistung kann dem Leistungsberechtigten keine Mehrkostenbeteiligung auferlegt werden. Die Entscheidung bestätigt damit die Linie der höchstrichterlichen Rechtsprechung, wonach unterschiedliche Beschaffungswege im Rehabilitationsrecht nicht zu Lasten der Leistungsberechtigten gehen dürfen.

Beitrag von Prof. Dr. Fabian Walling, Hochschule für öffentliche Verwaltung und Finanzen, Ludwigsburg

[1] LSG Hessen, Urteil v. 16.01.2024 – L 8 KR 90/21 – NWB Urteile.

[2] Grundlegend BSG, Urteil v. 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R, SozR 4-2500 § 40 Nr. 7.

[3] LPK-SGB IX-Joussen, SGB IX § 18 Rn. 9 m. w. N.

[4] Juris PK SGB IX § 18 Rn. 66 m. w. N.

[5] Juris PK SGB IX, § 18 Rn. 66 m. w. N., vergl. auch Bunge: Keine Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung vor Antragstellung; Bayerisches LSG, Urt. v. 24.03.2010 – Az. L 20 R 579/08; Forum A, Beitrag A5-2011 unter www.reha-recht.de; 06.04.2011.

[6] Siehe dazu BSG, Beschl. v. 06.12.2018 – B 8 SO 38/18 B, juris Rn. 6.

[7] Ähnlich LPK SGB IX-Joussen SGB IX § 18 Rn. 2.

[8] Juris PK, § 18 Rn. 74 m. w. N.