Fachbeiträge

I. Einleitung

Für Menschen mit Behinderungen können Hilfsmittel den Schlüssel zu einem selbstbestimmten Leben darstellen, indem sie ihre Mobilität sicherstellen[1] und Teilhabe ermöglichen[2]. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung – ggf. im Rahmen der medizinischen Rehabilitation – auszugleichen (§ 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V, § 47 Absatz 1 SGB IX). Im Genehmigungsprozess wird von der Krankenkasse geprüft, ob die Voraussetzungen, die weitere Parameter umfassen, vorliegen.

Besonders herausfordernd kann der Versorgungsprozess mit Hilfsmitteln für Versicherte mit schweren, komplexen oder mehrfachen Behinderungen sein. Häufig ist dieser Personenkreis auf mehrere unterschiedliche, individuell angepasste oder speziell ausgestattete Hilfsmittel angewiesen. Das Feststellen des spezifischen Bedarfs, die ärztliche Verordnung und der Genehmigungsprozess gestalten sich oft anspruchsvoll und zeitintensiv. Besonders bei Kindern und Jugendlichen können sich die Bedarfe schnell ändern und Folgeanträge nach sich ziehen. Gerade bei ihnen ist aber eine möglichst rasche, bedarfsgerechte Versorgung essenziell, da sich Verzögerungen oder Fehlversorgungen aufgrund des fortwährenden Wachstums und der Entwicklung dauerhaft negativ auf die sensomotorische, kognitive und sozioemotionale Entwicklung auswirken können.[3]

Seit dem Frühjahr 2025 gelten mehrere Konkretisierungen und Erleichterungen bei Verordnungen, um die Prüf- und Genehmigungsprozesse bei komplexen Bedarfssituationen zu straffen und zu vereinfachen: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat seine Vorgaben in der Hilfsmittel-Richtlinie geändert (Teil I dieses Beitrags) und der Gesetzgeber hat die Hilfsmittelversorgung speziell jener Versicherten zusätzlich erleichtert, die von einem Sozialpädiatrischen Zentrum oder einem Medizinischen Behandlungszen-trum für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen betreut werden. Zweifelhaft bleibt, inwiefern die Erleichterungen bislang in der Praxis ankommen (Teil II dieses Beitrags).

Der vorliegende Text basiert auf einem im Herbst 2025 veröffentlichten Artikel[4] und berücksichtigt die inzwischen eingetretenen Veränderungen.

II. Änderung der Hilfsmittel-Richtlinie: Mehr Effizienz und Transparenz im Verordnungsverfahren

Veranlasst durch einen Antrag der Patientenvertretung[5] hat der G-BA über eine Änderung der Hilfsmittel-Richtlinie beraten und diese am 20. Februar 2025 beschlossen.[6]

Die Richtlinienänderungen sind am 16. Mai 2025 in Kraft getreten[7] und lassen sich wie folgt zusammenfassen:

1. Konkretisierung von Begriffen und Verordnungsvoraussetzungen

Die Definitionen zentraler Begriffe, wie Behinderung, wurden neu in die Richtlinie integriert. Diese Regelungen wurden vom G-BA nicht festgelegt, sondern fassen lediglich das geltende Recht unter Beachtung des SGB IX in der Fassung des Bundesteilhabegesetzes und in Übereinstimmung mit der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) zentral in der Richtlinie zusammen.[8]

Ferner wird das Ziel der Hilfsmittelversorgung zum Ausgleich der Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens als Bestandteil des Versorgungsanspruchs der gesetzlichen Krankenversicherung um die hierfür relevanten Aspekte der Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe ergänzt (§ 3 Absatz 1 Nummer 3 der Richtlinie). Dadurch wird für verordnende Ärztinnen und Ärzte klarer abgegrenzt, wann Kosten für notwendige Hilfsmittel, die aufgrund einer Behinderung für die möglichst selbständige Teilhabe am gesellschaftlichen Leben benötigt werden, von den gesetzlichen Krankenkassen oder vielmehr von anderen Sozialleistungsträgern (z. B. der sozialen Teilhabe) übernommen werden. Um Unsicherheiten der Ärztin oder des Arztes bei der Auswahl der Sozialleistungsträger zu vermeiden, wird klargestellt, dass eine Prüfung der Zuständigkeit im Rahmen der Zuständigkeitsklärung durch den erst-angegangenen Leistungsträger nach SGB IX erfolgt.

In Ergänzung dessen geht der G-BA in seinen tragenden Gründen auf den Begriff der „Grundbedürfnisse des täglichen Lebens“ ein. Dieser hat eine zentrale Rolle bei der Abgrenzung der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Hierbei verweist der G-BA insbesondere auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zum Erwerb einer elementaren Schulbildung im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht. Auch auf die hiermit zusammenhängende Herstellung bzw. Sicherung der Schulfähigkeit von schulpflichtigen Kindern und Jugendlichen sowie die Hinführung auf die Schulfähigkeit von noch nicht schulpflichtigen Kindern als mögliches Grundbedürfnis des täglichen Lebens geht der G-BA ein. Schließlich verweist er darauf, dass es bei der Prüfung der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels oder bei der Auswahl des Hilfsmittels, das dem Behinderungsausgleich dienen soll, auf die wesentlichen (Gebrauchs-)Vorteile für die Teilhabe im alltäglichen Leben ankomme.[9]

Für Hilfsmittel zur medizinischen Rehabilitation wurde in § 10 Absatz 3 der Richtlinie zudem klargestellt, dass die oder der Versicherte die Erstellung eines Teilhabeplans durch die Krankenkasse wünschen kann, sofern die Krankenkasse leistender Rehabilitationsträger ist und die Voraussetzungen des § 19 Absatz 2 Satz 3 SGB IX vorliegen. Im Teilhabeplanverfahren können auf Grund der festgestellten Bedarfe die Erforderlichkeit von Hilfsmitteln und soweit möglich die Eigenschaften des Hilfsmittels festgestellt und die Zuständigkeit der Rehabilitationsträger geklärt werden. In den tragenden Gründen zur Beschlussfassung weist der G-BA darauf hin, dass sich das Teilhabeplanverfahren so auswirken kann, dass eine mehrfache und wiederholte Befundermittlung und Begründung weitgehend entbehrlich ist. Eine auf das jeweilige Hilfsmittel bezogene Prüfung des Kostenvoranschlages durch die Krankenkasse bleibt davon unberührt.[10]

2. Ergänzende Hinweise in der Verordnung

Für einen raschen und unkomplizierten Hilfsmittelversorgungsprozess ist es notwendig, dass die beantragte Hilfsmittelversorgung durch die Verordnerin oder den Verordner fundiert begründet wird. Zusätzliche Angaben auf der Verordnung können insbesondere bei spezifischen Bedarfen hilfreich sein, um Rückfragen zu vermeiden und die Entscheidungsprozesse zu erleichtern.

Deshalb hat der G-BA in § 7 der Hilfsmittel-Richtlinie ergänzt, welche weiteren medizinischen Angaben wichtig sind, um eine bedarfsgerechte Auswahl des Hilfsmittels durch den Hilfsmittelversorger sowie die Leistungsentscheidung der Krankenkassen im Prüf- und Genehmigungsprozess zu unterstützen. Hierzu gehören ergänzende Hinweise auf spezifische Bedarfe, etwa relevante Kontextfaktoren und Synergien sowie Ausführungen zu Funktionalitäten und wesentlichen Gebrauchsvorteilen sowie deren Auswirkungen auf die Versorgungsziele. Anhaltspunkte zu Zweckbestimmung und Indikation von verschiedenen Hilfsmitteln und den teils zu Grunde liegenden Methoden können sich z. B. aus den Beschreibungen und Hinweisen auf Produktgruppen- und Produktartebene des Hilfsmittelverzeichnisses[11] ergeben. Das Hilfsmittelverzeichnis ist nicht abschließend, bietet aber nach ständiger Rechtsprechung eine Orientierungs- und Auslegungshilfe und wird regelmäßig vom GKV-Spitzenverband fortgeschrieben.[12]

Ergänzende Angaben in der Verordnung könnten darüber hinaus auch sinnvoll sein, wenn keine genauen Angaben zu einer Produktart oder siebenstelligen Positionsnummer bei der Verordnung gemacht werden können und sich (allein aus der Diagnose) die Indikation für die Versorgung bzw. – bei Beeinträchtigung der Teilhabe – mögliche alltagsrelevante, erhebliche Gebrauchsvorteile medizinisch nicht ausreichend nachvollziehen lassen (medizinische Notwendigkeit / Maß der Versorgung).

3. Ergänzende Hinweise aus der Long-COVID-Richtlinie

Spezifische ergänzende Angaben, die im vorgenannten Sinne (siehe 2.) ebenso in die Hilfsmittelverordnung gehören, ergeben sich beispielsweise aus der Long-COVID-Richtlinie des G-BA:[13] Diese regelt in § 8 Absatz 1 Satz 3 und 4, dass bei der Prüfung der Erforderlichkeit einer Verordnung von veranlassten Leistungen (wie Hilfsmitteln, aber auch Heilmitteln oder Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V) die spezifischen Besonderheiten der von der Richtlinie umfassten Erkrankungen zu berücksichtigen sind. Beispielsweise ist nach dieser Richtlinie bei dem Vorliegen einer Belastungsintoleranz in Form einer sogenannten postexertionellen Malaise (PEM) auf die Einhaltung der individuellen Belastungsgrenzen zu achten. PEM als Leitsymptomatik der Myalgischen Enzephalomyelitis/des Chronischen Fatigue Syndroms (ME/CFS) bedeutet die unverhältnismäßige, oft zeitverzögert eintretende Zustandsverschlechterung nach leichter körperlicher oder geistiger Aktivität.[14] Die Long-COVID-Richtlinie sieht vor, dass bei allen Verordnungen Besonderheiten wie PEM, ausgeprägte Reizempfindlichkeit oder eingeschränkte Mobilität vermerkt werden sollten. So können sich auch die weiteren Leistungserbringer auf die spezifischen Bedarfe einstellen und die Leistung entsprechend leitliniengerecht erbringen.[15] Die genannten krankheitsspezifischen Besonderheiten bei ME/CFS könnten ab entsprechendem Schweregrad der Erkrankung und trotz erhaltener Funktion zur Vermeidung von Verschlechterungen ggf. einen Anspruch gegenüber der Krankenkasse auf einen Elektrorollstuhl mit spezieller Ausstattung (z. B. Liegefunktion) begründen.[16] Die nachvollziehbare Darstellung in der Verordnung kann daher eine wichtige Grundlage für die Leistungsentscheidung der Krankenkasse bilden.

4. Zusätzliche Unterlagen der Verordnung beifügen

Ferner hat der G-BA in § 7 der Hilfsmittel-Richtlinie klargestellt, dass sich Ärztinnen und Ärzte bei der Verordnung von Hilfsmitteln nicht auf das knappe Vordruckmuster beschränken müssen. Sie dürfen der Verordnung weitere antragsrelevante Unterlagen beifügen, sofern diese für die Genehmigung der Krankenkassen oder Begutachtung des Medizinischen Dienstes (MD) hilfreich sein können. Das kann etwa eine ergänzende ärztliche Begründung der Versorgung bei Einzelproduktverordnung oder eine ergänzende physiotherapeutische Empfehlung zum Hilfsmittelbedarf mit Einwilligung der oder des Versicherten sein.[17] Dies ist relevant, solange noch keine elektronische Verordnung möglich ist.[18] Der G-BA hat mit der vorliegenden Beschlussfassung aber bereits jetzt in § 6 klargestellt, dass die Hilfsmittel-Richtlinie entsprechend für elektronische Verordnungen anzuwenden ist.

5. Verordnung im Rahmen der Fernbehandlung

Bei immobilen Versichertengruppen kann die Möglichkeit zur Verordnung von Hilfsmitteln im Rahmen der Fernbehandlung die Versorgung erheblich erleichtern. Ein Beispiel ergibt sich aus der bereits angesprochenen Long-COVID-Richtlinie des G-BA. Sie sieht als Bestandteil aller Versorgungsebenen bei der Diagnostik und Versorgung z. B. an ME/CFS erkrankter Versicherter im Bedarfsfall neben der Realisierung von Hausbesuchen die Nutzung der Möglichkeiten der Fernbehandlung und der telemedizinischen Betreuung unter Berücksichtigung der geltenden Vorgaben (insbesondere des BMV-Ä) vor.[19]

Inzwischen hat der G-BA in § 6 Absatz 2 der Hilfsmittel-Richtlinie für alle Versicherten verbindlich geregelt, unter welchen Voraussetzungen Ärztinnen und Ärzte Hilfsmittel per Videosprechstunde oder ausnahmsweise nach telefonischem Kontakt verordnen dürfen. Voraussetzung ist u. a., dass die Ärztin oder der Arzt die Versicherte / den Versicherten aus unmittelbar persönlicher Behandlung bereits kennt, einschließlich des Gesundheitszustandes sowie funktioneller/struktureller Schädigungen und alltagsrelevanter Einschränkungen der Aktivitäten und Teilhabe. Auch darf die Erkrankung – etwa aufgrund ihrer Art oder Schwere – das Verordnungssetting nicht ausschließen. Das Nähere wird in den Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge geregelt.[20] Die ärztliche Hilfsmittelverordnung nach telefonischem Kontakt ist nur in engen Ausnahmefällen zulässig.

Der Bewertungsausschuss hat die im EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab) vorhandene Kostenpauschale 40128 angepasst. Seit dem 1. Juli 2025 können hierüber die Kosten für die Verordnung per Video oder Telefon abgerechnet werden.[21]

6. Rolle des Medizinischen Dienstes (MD)

Nur wenn Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, dürfen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten hierfür übernehmen. Daran messen die Krankenkassen die Erforderlichkeit eines bestimmten Hilfsmittels. In geeigneten Fällen, etwa bei komplexen Sachverhalten, können sie sich dabei der Kompetenz des fachlich unabhängigen MD bedienen (§ 33 Absatz 5b Satz 2 i. V. m. § 275 Absatz 3 Nummer 1, 1. Halbsatz SGB V).

Der G-BA hat zum besseren Verständnis zentrale gesetzlich geregelte Aufgaben des MD in § 5 der Hilfsmittel-Richtlinie aufgeführt. Dazu gehört, dass Gutachterinnen und Gutachter des MD bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen sind und dabei nicht in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten eingreifen dürfen (vgl. § 275 Absatz 5 SGB V). Der MD kann nur im Auftrag der Krankenkasse tätig werden. Er ist bei der beauftragten Prüfung und Begutachtung fachlich unabhängig von der Krankenkasse. Gleichzeitig ist das Ergebnis der Begutachtung für die Leistungsentscheidung der Krankenkasse nicht verbindlich.

Bezug genommen wird in der Richtlinie nun auch auf die gesetzliche Vorgabe, dass der MD im Rahmen der Prüfung der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels die Versicherten dazu zu beraten hat (§ 275 Absatz 3 Nummer 1 2. Halbsatz SGB V). Ob schriftlich, telefonisch, per Video oder im unmittelbar persönlichen Kontakt beraten wird, legt der MD im jeweiligen Einzelfall fest. Der G-BA hingegen kann keine Regelungen zur Einlösung des Beratungsanspruches treffen.[22]

Ebenfalls weist die Hilfsmittel-Richtlinie nun deklaratorisch darauf hin, dass der MD der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt das Ergebnis seiner Begutachtung mitzuteilen hat, sofern dieses von der ärztlichen Verordnung abweicht (vgl. § 277 Absatz 1 Satz 2 SGB V). Das ist für die Verordnungspraxis relevant, da sich hieraus noch weitere Schritte in Bezug auf die Verordnung und ggf. weitere Ergänzungen in der Praxis ergeben können.[23] Ferner erfolgt der Hinweis, dass die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt – mit Einwilligung der oder des Versicherten – die wesentlichen Gründe für das Ergebnis der Begutachtung durch den MD einfordern kann (vgl. § 277 Absatz 1 Satz 3 SGB V).

III. Ausblick auf Teil II des Beitrags

Teil II des Beitrags befasst sich mit der gesetzlichen Änderung des Bewilligungsverfahrens von Hilfsmitteln durch das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) vom 25. Februar 2025[24], stellt die damit neu geschaffene Regelung des § 33 Absatz 5c SGB V vor und geht dabei auf die Schwierigkeiten bei der Rechtsumsetzung ein.

Beitrag von Dr. Sandra Carius, Dr. Bernhard van Treeck

Fußnoten

[1] Vgl. Artikel 20 UN-BRK.

[2] Vgl. Artikel 26 UN-BRK.

[3] Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA vom 20.02.2025, S. 3., abrufbar unter: https://www.g-ba.de/downloads/40-268-11238/2025-02-20_HilfsM-RL_Hilfsmittelversorgung-Menschen-mit-Behinderungen-Fernbehandlung_TrG.pdf, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[4] Sandra Carius, Bernhard van Treeck, Schnell und bedarfsgerecht – verbesserter Zugang zu Hilfsmitteln bei komplexen Behinderungen, Recht und Praxis der Rehabilitation 4/2025, auch abrufbar unter: https://www.g-ba.de/downloads/17-98-5973/2025-12-03_RP-Reha_Artikel_Carius_van-Treeck_04-2025.pdf, zuletzt abgerufen am 17.04.2026.

[5] Antrag der Patientenvertretung vom 19.10.2022, abrufbar unter: https://patientenvertretung.g-ba.de/media/dokumente/antrag-hilfsm-rl-2022.pdf, zuletzt abgerufen am 23.03.2026. Die Patientenvertretung hatte den Schwerpunkt zunächst auf die Hilfsmittelversorgung für Kinder und Jugendliche mit schweren, komplexen oder mehrfachen Behinderungen gesetzt. Mit Blick auf das parallel zum Beratungsverfahren laufende Gesetzgebungsverfahren (siehe unter II. im Text) wurden weitere Spezifizierungen, z. B. in Form eines eigenen Abschnitts für Kinder und Jugendliche, in der Richtlinie nicht weiter konkretisiert (s. Fn. 4).

[6] Beschluss vom 20.02.2025, abrufbar unter: https://www.g-ba.de/beschluesse/7087/, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[7] Die Hilfsmittel-Richtlinie des G-BA ist in der aktuell gültigen Fassung abrufbar unter https://www.g-ba.de/richtlinien/13/, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[8] Tragende Gründe zum Beschluss vom 20.02.2025, S. 3 f.

[9] Tragende Gründe zum Beschluss vom 20.02.2025, S. 5.

[10] Tragende Gründe zum Beschluss vom 20.02.2025, S. 10.

[11] Hilfsmittelverzeichnis, abrufbar unter: https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[12] Bei der Entscheidung über die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis kann der GKV-SV vom Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob die entsprechenden Voraussetzungen hierfür erfüllt sind (§ 139 Absatz 3 Satz 2, 2. Halbsatz SGB V).

[13] Richtlinie über eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung für Versicherte mit Verdacht auf Long-COVID und Erkrankungen, die eine ähnliche Ursache oder Krankheitsausprägung aufweisen (Long-COVID-Richtlinie), abrufbar unter: https://www.g-ba.de/richtlinien/141/, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[14] Renz-Polster H, Scheibenbogen C., Post-COVID-Syndrom mit Fatigue und Belastungsintoleranz: Myalgische Enzephalomyelitis bzw. Chronisches Fatigue Syndrom. Inn Med (Heidelb) 2022, 63(8) 830–839. Zur Erfassung der PEM siehe Fragebogen nach Jason et al, abrufbar unter: https://cfc.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/kompetenzzentren/cfc/ZZ_alte_Dateien/Landing_Page/DSQ-PEM_TUM.pdf, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[15] Tragende Gründe zum Beschluss über die Erstfassung der Long-COVID-Richtlinie vom 21.12.2023, S. 30, abrufbar unter: https://www.g-ba.de/downloads/40-268-10265/2023-12-21_LongCOV-RL_Erstfassung_TrG.pdf, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[16] K. Hoffmann, A. Hainzl et.al., Interdisziplinäres, kollaboratives D-A-CH Konsensus-Statement zur Diagnostik und Behandlung von Myalgischer Enzephalomyelitis/Chronischem Fatigue-Syndrom, Wien Klin Wochenschr (2024) 136 (Suppl 5), S103–123, abrufbar unter: https://link.springer.com/article/10.1007/s00508-024-02372-y, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[17] Tragende Gründe zum Beschluss vom 20.02.2025, S. 2.

[18] Mit dieser ist flächendeckend frühestens ab Januar 2027 zu rechnen, § 360 Absatz 7 Satz 2 SGB V.

[19] § 5 Absatz 1 Nr. 10, § 6 Absatz 1 Nr. 6, § 7 Nr. 6 und § 8 Absatz 1 Satz 6 der Long-COVID-Richtlinie; siehe auch Tragende Gründe zum Beschluss über die Erstfassung der Long-COVID-Richtlinie vom 21.12.2023, S. 21 f., 25, 29.

[20] Siehe Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte: Vereinbarung über die Anforderungen an die technischen Verfahren zur Videosprechstunde gemäß § 365 Absatz 1 SGB V vom 21.10.2016 in der Fassung vom 04.12.2024, abrufbar unter: https://www.kbv.de/documents/infothek/rechtsquellen/bundesmantelvertrag/anlage-31b-videosprechstunde/Anlage_31b_Videosprechstunde.pdf, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[21] Praxisnachrichten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Hilfsmittel dürfen per Videosprechstunde verordnet werden und weitere Änderungen, vom 22.05.2025; abrufbar unter: https://www.kbv.de/praxis/tools-und-services/praxisnachrichten/2025/05-22/Hilfsmittel%20d%C3%BCrfen%20per%20Videosprechstunde%20verordnet%20werden%20und%20weitere%20%C3%84nderungen, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.

[22] Tragende Gründe zum Beschluss vom 20.02.2025, S. 7.

[23] Tragende Gründe zum Beschluss vom 20.02.2025, S. 8.

[24] Gesetz abrufbar unter: https://www.recht.bund.de/bgbl/1/2025/64/VO.html, zuletzt abgerufen am 23.03.2026.