Fachbeiträge

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I.       Ausgangslage

Im Anwendungsbereich des Sozialgesetzbuchs (SGB) V sind Mehrkosten stationärer Rehabilitationsleistungen durch den Mehrkostenvorbehalt des § 40 Abs. 2 S. 2 SGB V geregelt. Danach soll der Versicherte Mehrkosten zu tragen haben, wenn mit der gewählten – zertifizierten – Einrichtung kein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht.[1] Das Bundessozialgericht bestreitet jeglichen Behandlungs- bzw. Kostenerstattungsanspruch für Behandlungen in Vertragseinrichtungen, falls keine Ermessensreduzierung auf Null vorliegt.[2]

Um hier klarzustellen, dass die Krankenkasse angemessene Mehrkosten tragen muss, wenn eine andere Einrichtung gewünscht wird, schlägt der Regierungsentwurf eine Änderung von § 40 Abs. 2 S. 2 SGB V vor. Diese Kostentragungspflicht soll dann unabhängig vom Bestehen eines Versorgungsvertrags nach § 111 SGB V bestehen, sofern die Einrichtung zertifiziert ist.[3] Um das Wunsch- und Wahlrecht weiter zu stärken wurde neben einem Hinweis auf das Wunsch- und Wahlrecht aus § 9 SGB IX in § 40 Abs. 2 S. 2 SGB V ein weiterer Hinweis in § 40 Abs. 3 S. 1 SGB V aufgenommen.

II.       Bewertung

Die Stärkung der Selbstbestimmungsrechte der Versicherten ist uneingeschränkt zu begrüßen. Mit der Wahl des Begriffs „Wunsch- und Wahlrecht“ dürfte der Gesetzgeber im Wesentlichen das Wunschrecht aus § 9 Abs. 1 SGB IX gemeint haben und nicht das Wahlrecht, statt einer Sach- eine Geldleistung zu wählen.[4] Denn dieses wäre bei den stationären Leistungen, die in Rehabilitationseinrichtungen zu erbringen sind, ohnehin ausgeschlossen, vgl. § 9 Abs. 2 S. 1 SGB IX. Die Differenzierung zwischen Wunsch- und Wahlrecht hat sich in der Praxis allerdings nicht durchgesetzt. Gesetzessystematisch sind die Hinweise auf die beiden Rechte unnötig, denn das SGB IX gilt auch im Anwendungsbereich des SGB V, § 7 S. 1 SGB IX. Wegen der Diskrepanz zwischen „law in the books“ und „law in practice“ ist ein Hinweis dennoch zu befürworten.[5] 

Unklar ist, worum es sich bei den angemessenen und nicht angemessenen Mehrkosten nach § 40 Abs. 2 S. 2 SGB V handelt. Andere Gesetze sprechen von unverhältnismäßigen Mehrkosten (§ 9 Abs. 2 S. 3 SGB XII, § 5 Abs. 2 SGB VIII) oder angemessenen Maßnahmen (§ 35 Abs. 3 SGB VII). § 3 Bundessozialhilfegesetz (BSHG) sprach noch von vertretbaren Mehrkosten. Dabei wird auf unterschiedliche Vergleichskosten zurückgegriffen: im Sozial- und Jugendhilferecht wird auf die Leistung ohne Berücksichtigung des Wunsches zurückgegriffen,[6] im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung ist es die vorgeschlagene Leistung.[7]     

Hat der Versicherte aber ohnehin Anspruch auf die am besten geeignete Leistung nach § 19 Abs. 4 SGB IX, die bereits objektiv und subjektiv zu ermitteln ist und wonach berechtigte Wünsche immer auch angemessen sind,[8] sind angemessene Mehrkosten ein Widerspruch in sich.           

Mehrkosten sind daher jene Kosten, die nicht mehr angemessen sind.

III.       Vorschlag

Es wird daher vorgeschlagen, § 40 Abs. 2 S. 2 SGB V wie folgt zu formulieren: „Mehrkosten sind unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 des Neunten Buches nur solche Kosten, die nicht angemessen sind.“

Beitrag von Fabian Walling, Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg

Fußnoten:

[1] Die Regelung des § 40 Abs. 2 S. 2 SGB V ist schwer mit § 111 SGB V in Einklang zu bringen. Denn nach § 111 SGB V darf die Krankenkasse Leistungen nur in Einrichtungen erbringen, mit denen ein Vertrag nach § 111 SGB V abgeschlossen wurde.

[2] BSG, Urteile v. 07.05.2013, B 1 KR 12/12 R und B 1 KR 53/12R, juris; hierzu kritisch Bold, Das Wunsch- und Wahlrecht im Kontext des Leistungserbringungsrechts, NZS 2014, S. 129 ff.

[3] Regierungsentwurf eines Versorgungsstärkungsgesetzes, S. 97, www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/V/Versorgungsstaerkungsgesetz/141217_Entwurf_VSG.pdf (18.02.2015).

[4] Vgl. zur Begründung der Differenzierung den Wortlaut der Gesetzesbegründung in BT-Drucks. 14/5800, S. 12: „So ist bei der Entscheidung über die Leistungen berechtigten Wünschen der Betroffenen zu entsprechen. Dazu gehört auch, dass die Leistungsberechtigten eine eigentliche Sachleistung, wenn sie nicht in einer Rehabilitationseinrichtung ausgeführt werden muss, in der Form der Geldleistung wählen können, wenn die Geldleistung in der Wirksamkeit der Sachleistung entspricht und zumindest gleich wirtschaftlich ist.“

[5] Vgl. zu den Umsetzungsdefiziten beim SGB IX insbesondere Fuchs, Vernetzung und Integration im Gesundheitswesen am Beispiel der medizinischen Rehabilitation; sowie Meyer/Raspe, Die Bedeutung des Wunsch- und Wahlrechts des SGB IX, § 9 für die medizinische Rehabilitation – eine empirische Analyse, Projekt Nr. 128), Verein zur Förderung der Rehabilitationsforschung in Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig-Holstein e. V., Abschlussbericht September 2010, S. 67.

[6] Vgl. BVerwG, Urt. v. 22.01.1987, BVerwG 5 C 10.85, FEVS 36, 353; BVerwG, Urt. v. 11.02.1982, 5 C 85/80, FEVS 31, 221.

[7] LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 01.08.2007, L 4 KR 2071/05, ZMGR 2008, S. 328 ff., mit Urteilsanmerkung Fuhrmann, S. 330 ff.

[8] BT-Drucks. 14/5074, S. 100: „von berechtigten Wünschen [...] kann nur ausgegangen werden, wenn sie sich im Rahmen des Leistungsrechts, der mit ihm verfolgten Zielsetzungen und sonstiger Vorgaben [...] halten. Sie sind dann auch angemessen“.