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Im Februar 2025 wurde im Rahmen des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes (GVSG) Absatz 5c in den § 33 SGB V eingefügt, um die Hilfsmittelversorgung zu vereinfachen: Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels wird bei Verordnungen durch Sozialpädiatrische Zentren (SPZ) und Medizinische Zentren für Erwachsene mit Behinderung (MZEB) „vermutet“, wenn sie nicht älter als drei Wochen ist. Die Ergänzung erfolgte vor dem Hintergrund, dass Krankenkassen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels prüfen lassen können, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Der Gesetzesänderung war die Petition einer betroffenen Mutter und eine Empfehlung des Petitionsausschusses vorausgegangen.

Die Universität Witten/Herdecke untersuchte den aktuellen Umsetzungstand und die Auswirkungen der Gesetzesänderung. Die bedarfsgerechte Versorgung mit Hilfsmitteln wie Rollstühlen, Kommunikationshilfen, Orthesen oder speziellen Sitz- und Lagerungssystemen sei gerade für Kinder und Jugendliche mit Behinderungen eine wichtige Voraussetzung für Teilhabe, Selbstständigkeit und gesundheitliche Entwicklung. Zur Ermittlung des Umsetzungsstandes wurden zwei Online-Befragungen von Mitarbeitenden in SPZ und betroffenen Eltern durchgeführt. Ergänzend fanden Interviews mit verschiedenen Akteuren des Versorgungsprozesses statt: Mitarbeitende aus SPZ, Vertreterinnen und Vertreter der Krankenkassen und Hilfsmittelerbringer.

Die Ergebnisse

Die Universität Witten/Herdecke fasst die Ergebnisse der Studie wie folgt zusammen:

• Die Auswirkungen der Gesetzesänderung sind in vielen Bereichen bislang nur begrenzt erkennbar.
• Es bestehen unterschiedliche Auffassungen zum Vorgehen und zur Notwendigkeit zusätzlicher Prüfungen.
• Die Belastung der betroffenen Familien bleibt hoch.
• Die Ergebnisse weisen sowohl auf Unschärfen in der gesetzlichen Regelung als auch auf kommunikationsbedingte Hindernisse bei der Umsetzung hin.

Die Gesetzesänderung bedeute nicht, dass die Krankenkasse nicht mehr prüfen darf – auch nicht, dass der Medizinische Dienst (MD) nicht mehr eingeschaltet werden darf. „Die Krankenkassen dürfen weiterhin die formalen Kriterien (z. B. korrekte Diagnose, Indikation, Vertragsprodukt) prüfen, die medizinische Notwendigkeit bewerten, Alternativen oder Zusatzinformationen anfordern und auch den MD einschalten“, stellen die Verantwortlichen der Studie klar. Von Trägerseite wurde in den Befragungen darauf hingewiesen, dass Verordnungen aus SPZ oder MZEB für die Krankenkassen häufig nicht eindeutig erkennbar seien und ihre Identifikation daher eines hohen manuellen Aufwands bedarf. Ferner würden auch Leistungen verordnet, die nicht als Hilfsmittel im Sinne der Richtlinie, sondern eher als Gebrauchsgegenstände einzuordnen seien.

„Eine verbesserte Information und Kommunikation zwischen den beteiligten Akteuren sowie eine Klarstellung der gesetzgeberischen Intention könnten die Umsetzung der Regelung verbessern“, so die Einschätzung der Forschenden an der Universität Witten/Herdecke. Die Regelungen seien unscharf formuliert, sodass in der Praxis viele Abgrenzungsprobleme entstünden. Insbesondere bei hochwertigen/teuren Versorgungen müsse weiterhin die Wirtschaftlichkeit geprüft werden (§ 12 SGB V).

Optimierungsbedarf sieht die Universität Witten/Herdecke vor allem in folgenden Punkten:

• Konsequente Nutzung der „Qualifizierten Verordnung für Hilfsmittel“ durch die Mitarbeitenden der SPZ
• Flächendeckende Information der Mitarbeitenden der Krankenkassen über die aktuelle Gesetzeslage
• Eindeutige Kennzeichnung von Verordnungen aus SPZ und MZEB
• Etablierung von Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartnern für die Hilfsmittelversorgung von Kindern und Jugendlichen bei den Krankenkassen
• Vorrangig: eine Klarstellung der Intention der Gesetzesänderung durch das Bundesministerium für Gesundheit.

Kurz nach Abschluss der Erhebung veröffentlichte das Aktionsbündnis für bedarfsgerechte Heil- und Hilfsmittelversorgung Handreichungen für eine sinnvolle Umsetzung der Hilfsmittelversorgung. „How to Handle § 33, Abs. 5c“ liegt in einer juristisch kommentierten Langform und einer einfach formulierten Kurzform vor.

Zur Studie "Hilfsmittelversorgung bei Kindern und Jugendlichen nach der Gesetzesänderung – eine Bestandsaufnahme" 

Zur Handlungsempfehlung des Aktionsbündnisses für bedarfsgerechte Heil- und Hilfsmittelversorgung

(Quelle: Universität Witten/Herdecke, Springer Nature, rehakind.com)